Document Type : Research Paper
Authors
1 Ph.D. candidate in Demography, Department of Anthropology and Demography, Yazd University, Yazd, Iran
2 Associate professor in Demography, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
3 Associate professor in Sociology, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
Abstract
Keywords
Main Subjects
مقدمه و بیان مسئله
سالخوردگی جمعیت، از مهمترین تحولات اجتماعی- جمعیتی جهان در قرن 21 میلادی است و پیشبینی روندهای جمعیتی مؤید آن است که در قرن حاضر، روند سالمندی جمعیتهای انسانی در قریب به اتفاق کشورهای دنیا، شتابان خواهد بود؛ بهطوری که نسبت جمعیت سالمندان 65 ساله و بیشتر، با سرعتی به مراتب بیشتر نسبتبه سنین پایینتر افزایش خواهد یافت و بهواسطۀ آن، سهم نسبی سالمندان در کل جمعیت دنیا، از 10درصد در سال 2022، به حدود 17درصد در 2050 رشد خواهد کرد (UN-DESA, 2023a). با وجود این، تفاوت چشمگیری در بین کشورهای دنیا ازنظر اندازه و سرعت سالخوردگی وجود دارد. به استناد پیشبینیهای سازمان ملل[1] (2001)، کشورهایی که ورود به مرحلۀ سالخوردگی را دیرتر آغاز کردهاند، سالخوردگی را سریعتر و درنتیجه زمان کوتاهتری برای انطباقیابی با پیامدهای آن خواهند داشت، در حالی که امروزه کشورهای توسعهیافته، دورۀ گذار ساختار سنی خود به سالخوردگی جمعیت را کامل کردهاند و یا در مراحل انتهایی آناند، کشورهای کمتر توسعه یافته هنوز در مراحل آغازین گذار جمعیتی و گذار ساختار سنی خود قرار دارند و جمعیت سالمندان در آنها هنوز کم تعداد، اما در حال افزایش است. پیشبینی میشود که این کشورها افزایش تدریجی، ولی مستمری را هم در تعداد و هم در سهم جمعیت سالمندان تجربه کنند. با این اوصاف، بسیاری از این سالمندان به مراقبتها و حمایتهای اساسی در مقاطعی از زندگیشان، نیاز خواهند داشت (UN-DESA, 2023b).
بنا به تعریف سازمان بهداشت جهانی، افراد 60 سال و بالاتر، سالمند شناخته میشوند (WHO, 2012). این در حالی است که برخی از مطالعات اقتصادی و جمعیتی، سنین 65 سالگی و بالاتر را معیاری برای سنین سالمندی میپذیرند و آن را مناسبتر میدانند. درواقع یکی از دلایل ترجیح بخشی از تحقیقات جمعیتی برای در نظر گرفتن دامنۀ سن 65 سالگی و بالاتر بهعنوان سنین سالمندی، بر این استدلال مبتنی است که در بررسی عرضۀ نیروی کار و فعالیت، ساختمان سنی جمعیت در سه دامنۀ بزرگ تقسیمبندی میشود: جمعیت زیر 15 ساله، 64-15 ساله، 65 ساله و بالاتر. زیر 15 ساله را زیر سن کار و فعالیت، 64-15 ساله را سن کار و فعالیت و 65 ساله و بالاتر، سن ازکارافتادگی تلقی میشود (سرایی، 1382: 87). با این اوصاف، انتظار بر این است که افراد همچنان در گروه سنی 64-60 ساله، نیروی کار مولد باشند و به جامعه خدمترسانی کنند. بنابراین، در نظر گرفتن جمعیت 65 ساله و بالاتر در رابطه با ارزیابی و تحلیل ساختمان سنی جمعیت، ازنظر شاخصهای بار تکفل سنی و سرباری اقتصادی جمعیت و شاخصهای سالخوردگی جمعیت، تناسب بهتری دارد.
تعداد جمعیت سالمندان 65 ساله و بالاتر در سرشماری 1395 کشور، نزدیک به 9/4 میلیون نفر شمارش شده است که 1/6درصد از کل جمعیت ایران را در آن زمان (9/79 میلیون نفر) شامل میشود (مرکز آمار ایران، 1397). در پیشبینی اخیر مرکز آمار ایران، جمعیت سالمندان 65 ساله و بالاتر در سال 1400، حدود 6.7درصد گزارش شده است که تا سال ۱۴۳۰ به حدود یکپنجم (20درصد) از کل جمعیت پیشبینیشدۀ کشور (6/93 میلیون نفر) افزایش خواهد یافت (مرکز آمار ایران، 1400ب). ارقام متناظری که دربارۀ سهم جمعیت سالمند در استان یزد— بهعنوان بستر میدانی پژوهش حاضر— و ازطریق مرکز آمار ایران (1400الف) پیشبینی شده است، بیانگر آن است که جمعیت سالمندان از 1/6درصد در سال 1400، به 2/9درصد از کل جمعیت در سال 1415افزایش خواهد یافت. پیشبینیهای مرکز آمار ایران همچنین نشان میدهد که اوج رشد جمعیت سالمندان در دهههای پیش رو، مربوط به دهۀ 1420 شمسی خواهد بود؛ بهگونهای که در نتیجۀ ورود نسل پرتعداد متولدان دهۀ 1360 کشور به سنین سالمندی، حجم جمعیت سالمندان در فاصلۀ سالهای 1420 تا 1430، از حدود 5/12 میلیون نفر به 19 میلیون نفر خواهد رسید.
افزایش جمعیت سالمندان، به معنای افزایش هزینههای پزشکی، درمانی و مراقبتی است که ضرورت تأمین منابع حمایتی و توسعۀ زیرساختهای مراقبتی برای سالمندان را ایجاب میکند (Lagergren & Kurube, 2016: 2). بنابراین به موازات افزایش جمعیت سالمندان، باید به سیاستهای اجتماعی سالمندی، بهویژه در حوزۀ مراقبت از سالمندان و ارتقای کیفیت زندگی آنان نیز توجه کرد (سجودی و همکاران، 1401). براساس دادههای سرشماری 1395، نزدیک به ۱۵درصد از افراد ۶۰ ساله و بالاتر، تنها و حدود ۳۷درصد از آنان فقط با همسر زندگی میکنند. همچنین نزدیک به ۱۵درصد از سالمندان، در سنین ۸۰ ساله و بالاترند (مرکز آمار ایران، 1395). درواقع، نسبت بالایی از افرادی که در ایران بهتنهایی زندگی میکنند، متعلق به سنین سالمندیاند و تنهازیستی عمدتاً در سنین سالمندی متمرکز شده است. براساس گزارش مطالعات پیشین، حدود 51درصد از افرادی که بهتنهایی زندگی میکنند، در سنین 65 ساله و بالاتر واقعاند (Torabi et al., 2015: 249). بنابراین مراقبت از سالمندان، اهمیت و ضرورت اساسیتری بهخصوص در بین سالمندانی دارد که تنها زندگی میکنند، کهنسالاند و به مراقبتهای بیشتری نیازمندند (پروایی، 1399: 114). با افزایش تعداد سالمندان، بیماریها و همچنین وابستگی آنان به مراقبت رو به افزایش است، علاوه بر این، بیمارهای دوران سالمندی بیشتر مزمن، طولانیمدت و پرهزینهاند که این امر اهمیت توجه به موضوع مراقبت اجتماعی و خانوادگی را دوچندان میکند (فرهادی و همکاران، 1395: 9).
در سراسر دنیا و بهطور اعم در کشورهای در حال توسعه و آسیایی، مراقبان خانوادگی سهم بسزایی در مراقبت از سالمندان دارند. آمارها نشان میدهند 80درصد از سالمندان در کل جهان، از طرف یکی از اعضای خانواده مراقبت میشوند (Given et al., 1999). درواقع اعضای خانواده معمولاً اصلیترین حامیان در کنار سالمندان بودهاند، بهویژه در مواقعی که آنان با ضعفهای جسمی مواجه میشوند.
هرچند که مفهوم یکسانی برای مراقبت وجود ندارد، اما همگان بر این باورند که مراقبت شامل مجموعهای از مهارتها و دانشهایی است که نزدیکان بهطور مستمر و روزانه برای یاریرساندن به افراد مسن ارائه میکنند. این کمکها برای ادارۀ زندگی سالمندان ضروری است و در صورت نبود آنها، سالمندان در انجام فعالیتهای روزمره با چالشهای بسیاری روبهرو خواهند شد (Walker et al., 1995, 402). با این حال، بین مراقبت عام و مراقبت از سالمندان دارای بیماری خاص، تفاوت وجود دارد. مراقبت عام برای سالمندان به معنای پشتیبانی از نیازهای روزانۀ آنها مانند خوردن، بهداشت و فعالیتهای اجتماعی است. این نوع مراقبت به آنها کمک میکند تا در حد امکان مستقل باقی بمانند و کیفیت زندگیشان را حفظ کنند (بهادر و همکاران 1400). در مقابل، مراقبت از سالمندانی که با بیماریهای خاصی دستوپنجه نرم میکنند، نیازمند توجه ویژهای به وضعیت سلامتی و رفاه روانی آنهاست. این مراقبت ممکن است شامل مدیریت دقیق داروها، ارائۀ درمانهای تخصصی و برخورد با مسائل خاص ناشی از بیماری باشد؛ برای نمونه، افراد مبتلا به آلزایمر، به مراقبت مداوم و طولانیمدت نیاز دارند (پروایی، 1399).
با وجود تحقیقات متعددی که دربارۀ سالمندی در ایران انجام شده است (احمدی و همکاران، 1400؛ پروایی، 1399؛ رضایی قهرودی، 1398؛ زنجری و همکاران، 1398؛ فرهادی و همکاران، 1395؛ عسکری ندوشن و همکاران، 1398 و 1400؛ محمدی و همکاران، 1386؛ بابایی، 1386؛ رازقی نصرآباد و رشیدی، 1402)، اهمیت رو به رشد جمعیت سالمندان در افق آیندۀ ایران، پژوهشهای اجتماعی دربارۀ موضوع مراقبت اجتماعی از سالمندان در چارچوب تعاملات بین نسلی خانواده، نسبتاً محدود باقی ماندهاند (کوششی، 1389؛ کوششی و همکاران، 1392؛ هزارجریبی و همکاران، 1397؛ مدیری و کوششی، 1400) و چالشهایی که مراقبان خانوادگی با آثار و پیامدهای آن درگیرند، همچنان نیازمند پژوهشهای بیشتری است. این در حالی است که فهم فرآیند مراقبت از سالمندان و چگونگی اثرگذاری آن، بر ابعاد مختلف زندگی شخصی و خانوادگی افراد درگیر مراقبت، موضوعی چندوجهی و پیچیده است (Charalambous, 2023). از این رو، شناخت علمی از ابعاد موضوع مراقبت اجتماعی، مشخصهها و ویژگیهای اقتصادی- اجتماعی مراقبتکنندگان و انتظارات، چالشها و مسائلی ضرورت دارد که مراقبان خانوادگی در بستر فرهنگی- اجتماعی خانواده و جامعۀ ایرانی با آن مواجهاند بر این مبنا، پژوهش حاضر به سراغ مراقبان خانوادگی سالمندان در شهر یزد میرود و زوایای نگاه مراقبان خانوادگی سالمندان، برخی از چالشهایی را کنکاش میکند که در فرآیندهای درمان/ مراقبت با آن مواجهاند. بهطور مشخص، هدف پژوهش، پاسخ به این پرسش است که چگونه خانوادۀ ایرانی در تلاش برای مدیریت تنگناهای اقتصادی خود، روابط بین نسلی خود را بازتعریف و نقشآفرینی خود را در زمینۀ مراقبت از سالمندان تداوم بخشیده است؟ و شیوههای مواجهه مراقبان با چالشهای مراقبت چگونه است؟
کار میدانی پژوهش حاضر، در شهر یزد به انجام رسیده است. بافت اجتماعی و فرهنگی منحصربهفرد شهر یزد در این مطالعه، حائز اهمیت است. یزد ازنظر شاخصهای توسعه، در زمرۀ استانهای برخوردار و توسعهیافتۀ کشور محسوب میشود و در عین حال، یکی از استانهایی است که فرهنگ محلی آن از دیرباز، بر اهمیت خانواده و استحکام بنیان خانواده تأکید داشته و درمجموع، جامعهای مذهبی، سنتگرا و خانوادهگراست (قانع مخلصونی و همکاران، 1400 ؛ Keshavarzi et al., 2022). در مقایسه با بسیاری از استانها و مناطق دیگر ایران، مدل خانواده در یزد، در مواجهه با نیروهای قدرتمند، تغییر اجتماعی واکنشی محتاطانهتری را در جهت وفقیابی و انطباقپذیری نشان داده است. اگرچه در استان یزد- همسو با دیگر مناطق ایران- تغییر برخی از ابعاد و عناصر خانواده در طول دهههای گذشته چشمگیر بوده است، اما جامعۀ یزد در دنبالهروی و تبعیت از روندهای ملی، توأم با احتیاط بیشتری رفتار کرده است؛ برای نمونه، گرچه در مقیاس استانی، سن ازدواج به تأخیر افتاده است، طلاق افزایش و فرزندآوری کاهش یافته است، اما در مقایسه با متوسط کشوری، سن ازدواج جوانان در یزد، بهطور نسبی پایینتر، طلاق کمتر، فرزندآوری بالاتر و در حوالی سطح جانشینی است (امامی و همکاران، 1400؛ صباغچی و همکاران، 1396؛ عسکری ندوشن و همکاران، 1395). در چنین بستر فرهنگی و در غیاب دادههای تطبیقی و معتبر، انتظار میرود الگوی روابط بین نسلی خانواده نیز، استوارتر باشد و سالمندان در خانواده، از احترام و تکریم بیشتری برخوردار باشند. نتایج یک مطالعۀ کیفی که در شاهدیۀ یزد گزارش کرده است که در نگاه و تفسیر سالمندان، خوداتکایی، دگراتکایی و خداباوری اضلاع سهگانه، یک زندگی عزتمندانه را تشکیل میدهد. براساس نتایج این مطالعه، حفظ حرمت والدین- فرزندی، یکی از دغدغهها و انتظارات والدین سالمند در تفسیر آنان از یک زندگی عزتمندانه بود (سلطانی گردفرامرزی، 1402). با این اوصاف، در چارچوب این انتظارات فرهنگی، احتمالاً روابط بین نسلی در بستر فرهنگ محلی یزد، جلوهای نیرومند دارد. از این رو، مطالعۀ الگوهای حمایتی بین نسلی خانواده از سالمندان در بستر فرهنگ محلی یزد، بینشهای ارزشمندی را دربارۀ چگونگی تلاقی میان فرآیندهای درمانی/مراقبتی از سالمندان، با الگوهای روابط و حمایت بین نسلی خانواده و پیامدهای اثرگذار آن بر مراقبان خانوادگی فراهم میکند. ضمن آنکه یافتههای حاصل از مطالعه، درسهای آموختهشدهای را برای سیاستگذاریهای آتی در زمینۀ مراقبت از سالمندان به همراه دارد.
مرور پیشینه و چارچوب مفهومی تحقیق
پژوهش حاضر برخی از مطالعات داخلی و خارجی انجامشده در حوزۀ سالمندان، با تأکید بر واژههای سالمندان، دگرمراقبتی، مراقبت اجتماعی و خانوادگی را مرور کرده است؛ سپس با توجه به این پیشینۀ پژوهشی، سعی کرده است تا حساسیت نظری پژوهش را توسعه دهد. مطالعاتی که بهطور مشخص در زمینۀ مراقبت از سالمندان در ایران انجام شده است، در دو دسته جای داده میشود: بخشی از مطالعات انجامشده (بهویژه پژوهشهای مرتبط با شاخههای علوم پزشکی)، توجه خود را بهطور عمده بر مراقبتهای رسمی از سالمندان و الزامات سیاستی و مدیریتی در این حوزه متمرکز و چالشها و مشکلات مربوط به نظام رسمی مراقبت از سالمندان را از قبیل کمبود نیروی کار متخصص، نبود زیرساختها و امکانات، محدودیتهای بودجهای و .... بررسی کردهاند (شتی و همکاران، 1402؛ صفدری و همکاران، 1395؛ Ghasemyani et al., 2021; Goharinezhad et al., 2016; Amini et al., 2021; Bahrami et al., 2023; Nobakht et al., 2023). دستۀ دیگری از مطالعات، به مراقبتهای اجتماعی غیررسمی از سالمندان توجه نشان دادهاند که معمولاً در چارچوب روابط بین نسلی خانواده یا شبکۀ خویشاوندی تعریف میشود. مرور مختصری بر یافتههای تعدادی از مطالعات این گروه دوم، که ارتباط نزدیکتری با پژوهش حاضر دارند، در ادامه انجام شده است.
نتایج پژوهش محمدیان و همکاران (1402) نشان داد نیازهای حمایتی مراقبان خانوادگی سالمندان مبتلا به سرطان، در شش طبقۀ اصلی شامل نیاز به حمایت عاطفی، نیاز به حمایت جسمی، نیاز به رهانیدن از ناامنی روانی، نیاز به تحکیم معنویت، نیاز به حمایت عملی و نیاز به همراهی تیم مراقبتی است. مقولۀ نیاز به حمایت عملی، ازجمله شامل نیاز به حمایت مالی است؛ زیرا هزینۀ بالایی دارد و درمان و تجهیزات پزشکی، به ایجاد شرایط دشوار برای مراقبان خانوادگی منجر میشود. نتایج تحقیق طاهرخانی و همکاران (1400)، حاکی از این است که با افزایش حمایت اجتماعی مراقبان خانوادگی و کاهش ناتوانی سالمندان، میزان فشار مراقبتی کاهش مییابد و همچنین مراقبانی که وضعیت اقتصادی بهتری دارند و از سلامت بالاتری برخوردارند، فشار مراقبتی کمتری را تجربه میکنند. نتایج مطالعۀ باستانی و نظری (1399)، حاکی از این است که بیشتر زنانی که در نقش مراقباند، مسئولیتهای گوناگونی در حوزههای خانوادگی، اقتصادی و اجتماعی را به دوش میکشند و هنگام ارائۀ مراقبت به سالمندان، با چالشها و فشارهای زیادی مواجه میشوند. به همین دلیل، سطح کیفیت زندگی مرتبط با مراقبت در میان این زنان، معمولاً کمتر از حد مطلوب است. یافتههای مطالعۀ فرهادی و همکاران (1395)، نشان داد مراقبان تحت تأثیر عوامل مختلف فردی، اجتماعی و فرهنگی، درک متفاوتی از پدیدۀ مراقبت خواهند داشت؛ از این رو، ممکن است نگرش برخی از مراقبان حتی در شرایطی مثبت باشد که استرس زیادی بر محیط حاکم است و تجربیات خوبی از آن موقعیت کسب کرده باشند. این در حالی است که برخی دیگر از مراقبان، استرس را بیشتر از آنچه بر محیط حاکم است، احساس کردهاند. بنابراین مراقبان درک یکسانی از پدیدۀ مراقبت از سالمندان ندارند.
نتایج تحقیقات بابایی (1386)، حاکی از این است که سالمندان بیمار در انجام فعالیتهای روزانه، وابسته به کمک و حمایتهای خانوادهاند. بهطور کلی، بیشترین بار حمایت و مراقبت از سالمندان بر دوش زنان خانواده است. بیشتر مشارکتکنندگان مشکلاتی در حوزۀ ارتباطات خارجی، گذراندن اوقات فراغت و مشکلات اقتصادی داشتند. همچنین یافتهها نشان داد با افزایش سن سالمندان، مشکلات مراقبت نیز بیشتر میشود؛ زیرا سالمندان حتی در انجام فعالیتهای روزمرۀ خود، نیازمند کمک و حمایت اعضای خانواده خواهند بود. همچنین با بروز مشکلاتی همچون اختلالات ذهنی در سالمندان، بار مراقبت از سالمندان بهشدت افزایش خواهد یافت. نتایج مطالعۀ محمدی و همکاران (۱۳۸۶)، نشان میدهد عوامل تسهیلگر و بازدارنده بنا بر ماهیت خود، با ایجاد سهولت و یا صعوبت در ارائۀ مراقبت به سالمند ازطریق زنان مراقب، بر چگونگی تجربۀ آنان مؤثر است. همچنین براساس تجارب مشارکتکنندگان، تقویت عوامل تسهیلگر ازطریق جلب مشارکت دیگر اعضای خانواده، حمایت روانی و اجتماعی مراقبان، ارتقای دانش مراقبان ازطریق آموزش نحوۀ مراقبت، تأمین امکانات و تسهیلات، ایجاد بستر مناسب مراقبت و طراحی سیستمهای مراقبتی کارآمد دوستدار سالمند و خانواده، سبب توفیق بیشتر مراقبان در ارائۀ مراقبت به سالمند عضو خانواده میشود.
رازقی نصرآباد و رشیدی (1402) با تحلیل دادههای پیمایشی در بین سالمندان شهر خرمآباد، نشان دادند که بیماریهای قلبی عروقی و آرتروز از شایعترین بیماریهایی است که سالمندان به آنها مبتلا هستند. بر پایۀ یافتههای این مطالعه، تعداد فرزندان یکی از عوامل مرتبط با سلامت در دوران سالمندی شناسایی شد؛ بهطوری که با افزایش تعداد فرزندان، سطح سلامت جسمی سالمندان کاهش و سلامت روانی آنان افزایش مییابد. درواقع، فرزندان همچنان یکی از منابع حمایتی در سنین سالمندی محسوب میشوند.
زندهطلب و همکاران (1399) به موضوع مراقبت در بین سالمندان سالم، توجه نشان دادند و با هدف استانداردسازی مراقبت سالمندی سالم و آموزشهای ارائهشده در این زمینه در مراکز سلامت، دادههایی را در شهر مشهد، از بین 11 مراقب سلامت، 54 سالمند و 54 عضو خانوادۀ سالمند گردآوری و تحلیل کردند. ازطریق اجرای برنامههای مداخلهای و ارزیابی تغییرات قبل و بعد از اجرای برنامه، مشخص شد که مراقبتِ فعال، مشارکتی، مستمر، جامع و حمایتی در قالب یک مدل پویا، سبب ارتقای کیفیت خدمات سالمندی خواهد شد.
در مطالعۀ فنگ و همکاران[2] (2020)، روند فزایندۀ پیری در چین، یکی از مسائل کلیدی پیشِ روی مراقبتهای بهداشتی عمومی مطرح شد که سیاستگذاران و مراقبان را با چالشهای جدی مراقبتهای بهداشتی و اجتماعی- اقتصادی مواجه میکند. سالمندی عامل اصلی طیف گستردهای از اختلالات مزمن است که همگی با کیفیت پایین زندگی در سالمندان مرتبطاند. چین به جامعهای سالخورده تبدیل شده است و همچنانکه پیرتر میشود، باری را تشدید خواهد کرد که بر دوش خانواده و سیستمهای مراقبتهای بهداشتی عمومی تحمیل میشود. اوکوماگبا[3] (2011)، حمایت خانواده از سالمندان را موضوع بسیار مهمی در بررسی سلامت کلی سالمندان در نیجریه دانست. این مطالعه نشان داد که خانواده همچنان بخش بزرگی از حمایتهای دریافتی از سالمندان را به خود اختصاص میدهد، ولی حمایتهای دریافتشده از سالمندان، بهطور منظم و کافی نیست. این مطالعه همچنین روابطی را بین تعداد همسران، فرزندان و فاصلۀ اجتماعی و حمایت دریافتشده از سالمندان در نیجریه به دست آورد. یافتههای تحقیق چائو و رات[4] (2000)، نشان داد زنان مشارکتکننده در این تحقیق، تحت تأثیر انتظارات فرهنگی و سنتی در تایوان، وظیفۀ مراقبت از والدین شوهرشان را به عهده گرفتهاند. در این پژوهش، مقولۀ «مراقبت»، زمینه را برای فعالیتهایی فراهم میآورد که در تأمین آسایش روزانه و مراقبت از سالمند مؤثر است. طبق نتایج شیو و همکاران[5] (1998)، مراقبان از فرآیند یافتن نقطۀ تعادل برای دستیابی یا حفظ تعادل بین مراقبت از سالمند و زندگی خانوادگی، استفاده کردند. مراقبانی که در یافتن نقطۀ تعادل بهتر عمل کردند، مراقبت با کیفیت بهتری را به سالمندان ارائه کردند. مراقبانی که در یافتن نقطۀ تعادل خوب بودند، نیازهای رقابتی را پیشبینی و استراتژیهای متعددی را برای برآوردن نیازهای سالمندان مفهومسازی و پیامدهای استراتژیها را بهطور دقیق پیشبینی کردند.
پیشینههای تجربی نشان میدهند تحمیل بار سنگین هزینههای گزاف دارویی، درمانی و تجهیزات پزشکی بر دوش مراقبان خانگی، برای آنها چالشآفرین است. هرچند وضعیت مالی مناسبتتر خانواده و یا سطح سلامتی بهتر شخص سالمند، موجب میشود که تا حدودی از شدت فشار مراقبتی بر آنان کاسته شود. همچنین تحقیقات نشان میدهند مسئولیت اصلی نگهداری و مراقبت از افراد مسن، عمدتاً بر عهدۀ زنان است؛ از این رو زنان درگیر مسئولیتهای متعددی در زمینههای خانوادگی، اقتصادی و اجتماعی میشوند، همچنین برای مراقبت از افراد مسن، با مجموعهای از چالشها و فشارهای درخور توجه روبهرو میشوند.
در ادامه، دو مورد از نظریههایی بهطور موجز بررسی میشوند که به تقویت حساسیت نظری منجر شدند. تئوری مراقبت فرهنگی لنینگر[6] (1996) تأکید میکند که مراقبتهای پزشکی، باید با در نظر گرفتن ارزشها و باورهای فرهنگی بیماران انجام شود تا بهخوبی پذیرفته و مؤثر واقع شود. در این بین سالمندان، بهعنوان افرادی که از خدمات مراقبتی بهصورت رسمی در مراکز ارائۀ خدمات بهداشتی و غیررسمی در منزل و ازطریق اعضای خانواده استفاده میکنند، نیاز به ارائۀ مراقبتهایی متناسب با ارزشها و باورهای خود دارند. نظریۀ مراقبت فرهنگی براساس قومپژوهی پرستاری و با تلفیق دانش پرستاری، با دانش مردمشناسی (Leininger, 1996: 72)، تأکید بر کشف، مستندسازی، شناخت و توضیح وابستگی متقابل مراقبت و پدیدههای فرهنگی دارد و در عین حال تفاوتها و شباهتهای بین فرهنگها را یادآوری میکند (McFarland, 2018؛ McFarland & Wehbe-Alamah, 2015). در این نظریه، دو الگوی مراقبت غیررسمی سنتی و حرفهای[7] در یکدیگر ادغام میشوند تا الگویی از مراقبت پرستاری مبتنی بر فرهنگ را ایجاد کنند. مراقبتهای غیررسمی سنتی، به مراقبتهایی اشاره دارد که بهطور سنتی و تقریباً در تمامی فرهنگهای بومی و محلی رایج است و شامل شکلهای مختلفی از مراقبتهای سنتی و اولیه میشود که عموماً خانوادهها آن را ارائه میکنند. در مقابل، مراقبتهای حرفهای به مراقبتهای تخصصی اشاره دارد که ازطریق کلینیکها و مراکز خدمات درمانی رسمی و بهوسیلۀ کادر پرستاری آموزشدیده و مجرب ارائه میشود. براساس این تئوری، برای آنکه اقدامات مراقبتی مؤثر واقع شوند و بهبود یابند، نیاز است الگوهای مراقبتهای سنتی کشف و در مراقبتهای حرفهای ادغام و یکپارچه شوند تا الگویی از مراقبت پرستاری، سازگار با فرهنگ را شکل دهند (Leininger, 1996: 72).
تئوری مراقبت انسانی واتسون[8] (1979)، با هدف دورشدن از درمانمحوری و متمرکز بر «مراقبت» مطرح شد. واتسون (1979) در تئوری مراقبت انسانی ادعا میکند که انسان را نمیتوان مانند شیء شفا داد که باید تعمیر شود (Durgun Ozan & Okumuş, 2017: 96). در این تئوری، مراقبت یک ایدهآل معنوی است که با درگیری ذهن، روح، جسم و اثربخشی آنها با یکدیگر همراه است. هدف تئوری مراقبت انسانی واتسون (1979)، اطمینان از هماهنگی و تناسب بین تجارب سلامتی و بیماری فرد است (هلاکو و همکاران، 1399: 18). عناصر مفهومی نظریۀ واتسون (1979)، شامل رابطۀ مراقبت فراشخصی، لحظات مراقبت و روشهای مراقبت-درمان است. مطالعات مختلف ثابت کردهاند که تئوری مراقبت انسانی، مراقبتهای پرستاری را کارآمدتر و آگاهانهتر میکند و نتایج مراقبت را بهبود میبخشد (Durgun Ozan & Okumuş, 2017: 96). مفاهیم مرکزی این تئوری شامل مراقبت ارتباطی[9]، هستۀ مراقبت[10]، لحظۀ مراقبت بین فردی[11]، عرصۀ مراقبت، مراقبت بهعنوان آگاهی[12]، انرژی- هدفمندی- حضور انسان[13] و ماهیت مراقبت شفا[14] است. در این نظریه، لحظه مراقبت زمانی اتفاق میافتد که اتصال روحی بین پرستار با مددجو برقرار میشود؛ ارتباطی که فراتر از شخصیت، ظاهر فیزیکی، بیماری، تشخیص و حتی رفتار است (هلاکو و همکاران، 1399: 18).
در اینجا با توجه به اینکه هدف ما استفاده از نظریهها برای طراحی پروتکل مصاحبه و حساسیت نظری بوده است، از مفاهیم حساس و کلیدی نظریههای فوق استفاده شد و در ورود به میدان پژوهش، سعی شد سؤالاتی حول محور این مفاهیم حساس ارائه شود؛ برای مثال، براساس تئوری مراقبت انسانی واتسون (1979)، از مراقبان خانوادگی پرسیده شد: «کادر درمان چقدر میتوانند در مراقبت تأثیرگذار باشند؟» همچنین در سؤالی دیگر از مراقبان خانوادگی پرسیده شد: «چگونه وضعیت اقتصادی میتواند بر بهترشدن مراقبت اثرگذار باشد؟» با توجه به پاسخ ارائهشده از مشارکتکنندگان، گاهی لازم بود برای دستیابی به اطلاعات غنیتر، سؤال «آیا میتوانید در این خصوص بیشتر توضیح دهید؟» پرسیده شود. در انتهای مصاحبه نیز برای حصول اطمینان از اینکه مراقبان خانوادگی همۀ تجربیات خود را در این حوزه مطرح کردهاند، از آنها سؤال میشد: «آیا موضوع دیگری هست که بخواهید دربارۀ آن صحبت کنید؟»
روششناسی
در این پژوهش از روششناسی کیفی و رویکرد نظریۀ زمینهای (شیوۀ سیستماتیک) استفاده شده است. دادههای تحقیق ازطریق مصاحبههای نیمهساختاریافته به دست آمد. مراحل مصاحبه و گردآوری دادهها تا رسیدن به نقطۀ اشباع ادامه یافت. پس از جمعآوری، دادهها تدوین و ثبت شدند. در مرحلۀ نخست، مصاحبهها پیادهسازی و متون مصاحبهها نیز براساس ترتیب زمانی در پوشههای جداگانه، سازماندهی شدند. در ادامه، برای غوطهورشدن در دادهها و درک جامع از آنها، متون مصاحبهها چندین بار مرور شدند؛ سپس با استفاده از رویکرد اشتراوس و کوربین (1391)، فرآیند کدگذاری باز آغاز و پس از مطالعۀ کامل متون مصاحبهها، تلاش شد تا در ابتدا دستهبندیهای کلی شناسایی شوند و با بازگشت به متن دادهها، تلاش شد تا تعداد دستهبندیها کاهش یابند. فرآیند چرخش بین دادهها و دستهبندیها (ازطریق کدگذاری خطبهخط) چندین بار تکرار شد تا درنهایت تعدادی دستهبندی مرکزی شکل گرفت. در مرحلۀ بعدی، مفاهیم به مقولههای فرعی و اصلی تبدیل و برچسب زده شدند. درنهایت، با بهکارگیری روش مقایسۀ مستمر، مقولۀ هسته برساخت شد. در این مرحله، که به آن کدگذاری محوری گفته میشود، مقولههای فرعی و اصلی براساس دستورالعملهای اشتراوس و کوربین (1391) و کرسول (1391)، دور یک دستۀ مرکزی سازماندهی شدند و پدیدۀ اصلی تحقیق را نمایان کردند. در مرحلۀ بعدی، فرآیند کدگذاری گزینشی به اجرا درآمد. کدگذاری گزینشی بیشتر در مرتبطکردن مقولههای اصلی به همدیگر اتفاق میافتد؛ از این رو، مقولۀ هستۀ نهایی تحقیق از ارتباط بین مقولهها ظاهر شد که نشاندهندۀ انتزاعیترین شکل دادههاست. در ادامه، خط داستانی کلی تحقیق از ترکیب تمامی مقولهها و نتایج حاصل از آنها استخراج شد. بر این اساس، با استخراج مقولۀ هستۀ نهایی و ترسیم خط داستان، مدل پارادایمی ترسیم و درنهایت، نظریۀ پژوهشی طراحی شد. بهطور خلاصه، فرآیند تحلیل مصاحبهها با کدگذاری باز آغاز شد که این شیوۀ کدگذاری باز تا پایان مرحلۀ گردآوری دادهها ادامه یافت. بعد از این مرحله، تمامی مقولات اصلی استخراج و در فرایند کدگذاری محوری، در قالب مدل پارادایمی بحث شدند. همچنین سعی شد جریان فرایند علتها، پدیده و استراتژیها و پیامدها مشخص شود. درنهایت کدگذاری گزینشی انجام شد و نظریۀ پژوهش حاصل آمد.
برای سنجش و اعتباریابی مقولهها، از معیارهای تعیینشدۀ لینکلن و گوبا[15] (1985) بهره گرفته شد که مفهوم قابلیت اعتبار و اعتمادپذیری را بررسی میکند. قابلیت اعتبار شامل چهار مؤلفۀ اعتبارپذیری[16]، انتقالپذیری[17]، قابلیت اطمینان[18] و تأییدپذیری[19] است. اعتبارپذیری جایگزین مفهوم روایی درونی است و به لزوم هماهنگی و ارتباط میان دادهها را تأکید میکند که این امر ازطریق برقراری و توسعۀ ارتباط با پاسخدهندگان و مشاهدۀ مستمر و عمیق، انجام میشود (Royse, 2013) .برای رسیدن به این هدف، فرآیند جمعآوری دادههای تحقیق، حدود سه ماه به طول انجامید. در این دوره، نظارت دائمی و ارتباط مستمر و مؤثر با مشارکتکنندگان حفظ شد. برای تأیید نتایج، از روش کنترل ازطریق اعضا استفاده شد، به این ترتیب که پس از تجزیه و تحلیل دادهها، از برخی شرکتکنندگان خواسته شد تا دربارۀ صحت یافتهها نظر دهند. در این مرحله، مصاحبههایی با چند نفر از شرکتکنندگان برای ارزیابی مفاهیم انجام شد. محققان بهمنظور جلوگیری از سوگیری و اطمینان از اینکه نتایج تحقیق براساس واقعیتهاست، بهطور مداوم در مراحل جمعآوری، کدگذاری و تحلیل دادهها دقت نظر داشتند.
در تحقیق حاضر، بهدقت به اصول اخلاقی توجه شده و پژوهش مطابق با دستورالعملهای کمیتۀ اخلاق در پژوهش، شناسۀ اخلاق دارد. در این تحقیق، سه اصل اخلاقی آگاهی، رضایت و رازداری رعایت شده است. همچنین تمامی تدابیر لازم برای تضمین آسایش و رفاه شرکتکنندگان اتخاذ شد. مصاحبهها نیز، با توجه به زمانبندی و محدودیتهای زمانی و مکانی محقق، بهدقت برنامهریزی و هماهنگ شدند. از سوی دیگر، برای حفاظت از حریم خصوصی شرکتکنندگان، نامهای آنها بهصورت ناشناس و مستعار ثبت شد. علاوه بر این، با در نظر گرفتن اصول اخلاقی مانند رضایت آگاهانۀ شرکتکنندگان، به اجتناب از تحریف واقعیتها، پرهیز از آسیبزدن به شرکتکنندگان و دقت و صداقت در ثبت دادهها، اصول علمی و رفتار اخلاقی در پژوهش توجه شد.
در این مطالعه، تعداد مشارکتکنندگان 22 نفر است که از این تعداد 13 زن و 9 مرد بودهاند. دادهها از میان مراقبان خانوادگی، که در بازۀ سنی 18 تا 64 سال قرار داشتند و حداقل شش ماه از یک سالمند 65 سال به بالا در خانواده مراقبت کرده بودند، گردآوری شد. درواقع یکی از شرایط، مصاحبه با افرادی است که از سالمند عضو خانواده مراقبت میکنند و فرد سالمند، پرستار ندارد. در این مطالعه، از استراتژی نمونهگیری نظری هدفمند استفاده شد. در این راستا، ابتدا از نمونهگیری حداقل تنوع استفاده شد و درنهایت بهسمت حداکثر تنوع پیش رفت. درواقع سعی شده است تا نمونههای اولیه در رابطه با کسانی باشد که مراقبتهای بسیار سخت و طاقتفرسایی را انجام میدادند؛ سپس ازطریق آنها به دیگر نمونهها دسترسی پیدا شد. همچنین براساس اطلاعات کسبشده و تحلیل همزمان نمونهها، بعضی زیرمقولههای ضعیف تشخیص داده شد و به این ترتیب سراغ نمونههای بعدی رفتیم تا اطلاعات دقیقتری کسب شود. درنهایت نیز به سراغ استراتژی حداکثر تنوع رفتیم و سعی کردیم تا نمونهها از طبقات اجتماعی- اقتصادی متفاوت انتخاب شود تا بتوان تفاوتها را مشاهده کرد و تحلیل تفاوت و تمایز را انجام داد. مقدار زمان مصاحبهها بین 55 دقیقه تا 2 ساعت و 15 دقیقه متغیر بود. مصاحبهها بهصورت انفرادی و چهره به چهره در محلهای مختلف، ازجمله منازل، محل کار، دانشگاه، یا مکانی که از قبل هماهنگ شده بود، برحسب تمایل شرکتکنندگان انجام شد. همچنین مصاحبهها با رضایت شرکتکنندگان، ضبط شد. تفاوت زمانی مصاحبهها گاهی ناشی از وقت پاسخگو و میزان تمایل او برای بیان تجارب زیستۀ خود بود و از جانب دیگر، بهسبب شکلنیافتن مقولات و مفاهیم، سؤالاتِ ابتدایی محدود و کلی بوده است که رفتهرفته، به تناسب شکلگیری مقولات فرعی و سپس اصلی، ابعاد و جزئیات بیشتری بررسی و سؤال میشد و صرف وقت بیشتری را برای پاسخگویی میطلبید. مصاحبهها از دیماه تا اسفندماه 1402 به طول انجامید. در ادامه و در جدول 1 ، فهرست مشارکتکنندگان ارائه شده است.
Table 1- List of participants in study (Family caregivers)
|
ردیف |
جنس |
نام |
سن (سال) |
وضعیت تأهل |
شغل |
سطح تحصیلات |
نسبت با سالمند |
سن سالمند (سال) |
مدت مراقبت (ماه) |
|
1 |
زن |
مرضیه |
60 |
متأهل |
خیاط |
متوسطه |
دختر |
83 |
60 |
|
2 |
زن |
هما |
55 |
متأهل |
آرایشگر |
سیکل |
همسر |
67 |
7 |
|
3 |
زن |
دنیا |
32 |
متأهل |
مدرس دانشگاه |
دکتری تخصصی معماری |
دختر |
66 |
6 |
|
4 |
مرد |
نادر |
35 |
متأهل |
آزاد |
لیسانس |
پسر |
65 |
9 |
|
5 |
زن |
سیما |
46 |
مجرد |
ماما |
کارشناسی مامایی |
دختر |
77 |
18 |
|
6 |
زن |
راضیه |
49 |
متأهل |
خانهدار |
متوسطه |
دختر |
90 |
84 |
|
7 |
زن |
نسرین |
40 |
متأهل |
خیاط |
دیپلم |
عروس |
100 |
12 |
|
8 |
زن |
سمیه |
32 |
متأهل |
مددکار اجتماعی |
لیسانس |
نوه |
87 |
60 |
|
9 |
مرد |
آرمان |
23 |
مجرد |
دانشجو |
لیسانس |
پسر |
66 |
24 |
|
10 |
زن |
فرشته |
44 |
متأهل |
پرستار |
لیسانس |
دختر |
82 |
36 |
|
11 |
زن |
ناهید |
57 |
متأهل |
کارمند بازنشسته |
لیسانس |
دختر |
88 |
60 |
|
12 |
زن |
فریده |
52 |
متأهل |
کارمند بازنشسته |
فوق لیسانس |
دختر |
85 |
12 |
|
13 |
زن |
افسر |
52 |
متأهل |
کارمند |
لیسانس |
دختر |
72 |
24 |
|
14 |
زن |
مهری |
43 |
متأهل |
خانهدار |
دیپلم |
دختر |
75 |
24 |
|
15 |
مرد |
بهنام |
36 |
مجرد |
مدرس دانشگاه |
دکتری جامعهشناسی |
پسر |
68 |
12 |
|
16 |
مرد |
محمود |
36 |
متأهل |
مدرس دانشگاه و کارآفرین |
دکتری مهندسی مکانیک |
پسر |
67 |
9 |
|
17 |
مرد |
دانیال |
25 |
مجرد |
شرکت دانشبنیان |
فوق لیسانس روانشناسی |
پسر |
68 |
12 |
|
18 |
مرد |
پوریا |
23 |
مجرد |
عکاس و فیلمبردار |
لیسانس |
نوه |
83 |
12 |
|
19 |
زن |
یگانه |
34 |
مجرد |
دانشجو |
دانشجوی دکتری |
دختر |
67 |
12 |
|
20 |
مرد |
ایمان |
28 |
متأهل |
مهندس برق |
فوق لیسانس |
نوه |
69 |
36 |
|
21 |
مرد |
رضا |
39 |
مجرد |
آزاد |
فوق لیسانس |
پسر |
75 |
24 |
|
22 |
مرد |
مهران |
41 |
متأهل |
کارمند |
لیسانس |
پسر |
67 |
8 |
طبق مشخصات جدول 1، تعداد مشارکتکنندگان 22 نفر بوده است که از این تعداد 13 زن و 9 مرد بودهاند.
یافتههای پژوهش
در فرایند تحلیل دادهها، ابتدا مفاهیم مستخرج از گزارهها و متن در جدولهای مفاهیم آورده شد؛ سپس مقولههای فرعی و اصلی که از مفاهیم منتج شده است و مقولۀ هسته که از مقولات فرعی و اصلی استخراج شده است، در قالب خط داستان گزارش میشوند. در پژوهش حاضر، مقولۀ هسته با عنوان «مراقبت در گرو پول»، از 8 مقولۀ اصلی، 41 مقولۀ فرعی و 351 مفهوم برساخت شد که در جدول 2 نشان داده شده است. در ادامه، مقولات اصلی پژوهش شرح داده میشوند؛ پس از آن، مدل پارادایمی استخراجشده، براساس شرایط علی، زمینهای، مداخلهگر، پدیدۀ مرکزی، استراتژیها و پیامدها بیان میشود.
جدول 2- نمونه کدهای باز، مقولههای فرعی، اصلی و ابعاد پارادایمی
Table 2- Example of open codes, sub-categories, main category and paradigmatic dimensions
|
نمونه کدهای باز |
مقولات فرعی |
مقولات اصلی |
ابعاد پارادایمی |
|
مشکلات مالی و اقتصادی، نبود نقدینگی در حساب سالمند، هزینههای سرسامآور درمان و ... |
فشار اقتصادی هزینهها |
اقتصاد مراقبت |
شرایط علی |
|
هزینههای بالای بستریشدن در بیمارستان، عمل جراحی در بیمارستان خصوصی، هزینههای آزمایش، سونوگرافی و... |
هزینههای بیمارستانی |
||
|
هزینههای بالای تشک مواج، تخت بیمارستانی، پوشک، سوند، دستکش، زیرانداز، لوازم زخم بستر و... |
هزینۀ تجهیزات پزشکی |
||
|
هزینههای بالای گفتاردرمانی، کاردرمانی، فیزیوتراپی، هزینۀ ایاب و ذهاب برای مراجعۀ درمانگر به منزل، هزینۀ خرید ویلچر، واکر، عصا و... |
هزینههای بازتوانی |
||
|
هزینۀ بالای خرید وسایل ورزشی همچون وزنۀ مچ دست، دوچرخۀ ورزشی خوابیده، دستگاه زیربغل، مانکیبار، الیپتیکال و... |
هزینههای تجهیزات ورزشی |
||
|
هزینههای بالای ویزیت در مطب، پرداخت هزینۀ ویزیت برای هر مراجعه، حتی چککردن آزمایش یا نوشتن داروی مجدد و ... |
هزینههای ویزیت |
||
|
هزینههای بالای داروهای تقویتی، هزینههای بالای داروهای خارجی، هزینۀ قرص انعقاد خون، قرص شلکنندۀ عضله و... |
هزینه داروهای تقویتی |
||
|
هزینههای آوردن پرستار در منزل برای پانسمان زخم بستر، تزریقات، چکاب قند خون و فشار خون، وصلکردن سرم و... |
هزینههای پرستاری |
||
|
اهمیت تغذیۀ سالم در بهبودی سالمند، هزینههای بالای گوشت قرمز، هزینههای بالای گوشت سفید، همچون بلدرچین و بوقلمون، هزینههای آبمیوه و میوه و سبزیجات، هزینههای مربوط به خرید پوشاک مناسب و ... |
هزینههای خوراک و پوشاک |
||
|
بستریشدن غیرمنتظرانۀ سالمند؛ هزینۀ درمانهای مکمل و... |
هزینههای پیشبینیناپذیر |
||
|
هزینههای خانوادگی، هزینههای دورهمی خانواده، خرید مایحتاج خانه، پرداخت شارژ و قبوض و... |
هزینههای عمومی و خانوادگی |
||
|
هزینههای بالای پذیرایی؛ مانند نوشیدنی، میوه، شیرینی، غذا، نظافت و ... |
هزینههای مهمانداری |
||
|
نداشتن قدرت مالی در کارگر بازنشسته، وجودنداشتن منبع درآمد سالمند، چکابنکردن سالیانه بهدلیل مشکلات اقتصادی و .... |
نداشتن توان مالی |
مضیقههای مالی |
|
|
کفافندادن حقوق مستمری تأمین اجتماعی و بازنشستگی، مشکلات مالی بهواسطۀ حقوق کم و .... |
نبود کفایت درآمدی |
||
|
پرداخت هزینههای درمان ازطریق فرزندان، مشکلات مالی برای فرزندانی که سالمندشان حقوقبگیر نبوده است، تقسیم هزینهها بین فرزندان، وجود قسط و وام سالمند، هزینۀ اجارۀ خانۀ سالمند و .... |
فشار اقتصادی بر فرزندان |
||
|
خرجشدن پسانداز مراقب و سالمند، خرجشدن سپردۀ بانکی سالمند |
صرف پسانداز |
||
|
اشتراک فرزندان در هزینهها، مساعدت فرزندان در پرداخت هزینههای مالی، کمک و مساعدت خانوادگی تا حد ممکن در پرداخت هزینهها و .... |
همکاری جمعی در پرداخت هزینهها |
||
|
قرضگرفتن از آشنایان و فامیل، قرضگرفتن از دوستان سالمند، قرضگرفتن از همکاران خریدکردن بهصورت نسیه، قرضگرفتن از فرزند و برگرداندن آن در ماههای بعد و ... |
قرضگرفتن |
||
|
کار در اسنپ برای تأمین هزینههای بیمارستانی، فروش وسایل برای تأمین هزینه، کسب درآمد ازطریق کلاسهای خصوصی و... |
استراتژیهای کسب درآمد |
||
|
توانایی مالی خانواده، نبود مشکل مالی در مراقبت و درمان سالمند، توانایی مالی سالمند، تقبل همۀ هزینهها ازطریق سالمند، چکاب مرتب بهدلیل وضعیت اقتصادی مطلوب و .... |
قدرت مالی خانوادگی |
امنیت مالی |
شرایط زمینهای |
|
قدرت مالی سالمند، کفاف حقوق سالمند برای تمامی هزینهها، تناسب بین حقوق و خرج و مخارج |
کفایت درآمدی |
||
|
مراجعه به پزشکان مختلف بهدلیل تشخیصهای متفاوت، معرفی آزمایشگاههای خصوصی ازطریق پزشکان، رفتار غیرحرفهای برخی از پرسنل کادر درمان، بیتوجهی و ندیدن استرس مراقب از سمت کادر درمان و... |
نارسایی کادر درمان |
نارسایی در نظام درمان |
شرایط مداخلهگر |
|
رسیدگینکردن به بیمار، حضورنداشتن نیروی جایگزین در شیفتهای پرستاری، توجهنکردن پرستار به زنگ هشدار و ندادن بهموقع دارو به بیمار، انجام وظیفه در حد رفع تکلیف و .... |
رسیدگینکردن کادر درمان |
||
|
نوشتن آزمایشهای غیرضروری توسط پزشک، تجویز داروهای غیرضروری توسط پزشک، در نظر گرفتن بیمۀ بیمار و تجویزهای اضافی و ... |
تجویزهای غیرضروری |
||
|
وجودنداشتن نوبت پزشکان متخصص، انتظار بین یک تا چهار ماه برای گرفتن وقت از متخصص |
مسئلۀ نوبت پزشکان باتجربه |
||
|
تأخیر آمبولانس، گمکردن مسیر توسط آمبولانس، همکارینکردن پرسنل آمبولانس در جابهجایی بیمار و ... |
مسائل مرتبط با آمبولانس |
||
|
دسترسی به امکانات بیشتر، اهمیت پول در زندگی اجتماعی،؛ اهمیت پول در تأمین گوشت، میوه، سبزیجات، مایحتاج و هر چیز مورد نیاز بدون فکرکردن به هزینههای آن و... |
نقش پول در زندگی |
پولسالاری در نظام درمان/مراقبت |
پدیده |
|
اهمیت پول در مراجعه به پزشکان مختلف، آوردن پرستار در منزل برای انجام برخی کارها، اهمیت پول در تهیۀ امکانات مورد نیاز سالمند در منزل، اهمیت پول در رسیدگی بیشتر و بهتر به سالمند، تهیۀ دارو و ... |
نقش پول در درمان |
||
|
اهمیت پول در مراقبت از سالمند، اثرگذاری بالای وضعیت اقتصادی در مراقبت و تهیۀ امکانات بیشتر، اهمیت پول در رژیم غذایی سالمند |
نقش پول در مراقبت |
||
|
اهمیت پول در نداشتن استرس برای تهیۀ دارو و دیگر خدمات درمانی، نداشتن دغدغه برای درمان، اهمیت پول در نداشتن عذاب وجدان، اهمیت شرایط اقتصادی مطلوب در روحیۀ مراقب و سالمند |
نقش پول در آسایش روانی |
||
|
اهمیت پول در کیفیت زندگی و مراقبت و درمان سالمند، اهمیت پول در خرید داروهای خاص و خارجی، انتخاب پزشک متخصص، بیمارستان و آزمایشگاه خصوصی، ریسک کمتر در پروسۀ درمان و... |
نقش پول در کیفیت درمان/مراقبت |
||
|
مدیریت هزینههای درمانی با مراجعه به کلینیکها و درمانگاهها و پرداخت مبالغ کمتر ویزیت، استفاده از بیمۀ تأمین اجتماعی و گرفتن دارو بهصورت رایگان، کمکردن و در مواردی حذف برخی از هزینههای خانواده و... |
مدیریت مستمر مالی |
بالانس مالی |
استراتژیها |
|
دریافت زیرمیزی قبل از عمل، گرفتن مبلغ اضافهتر از عمل جراحی از بیمار، دریافت کارت هدیه از بیمار، اخذ مبلغ اضافه از طرف پزشک |
رشوههای درمانی |
||
|
کمک و مساعدت بیمۀ تکمیلی در پرداخت هزینههای بیمارستان، پوشش هزینههای بیمارستان خصوصی ازطریق بیمۀ تکمیلی، تبعات مالی بهدلیل نداشتن بیمۀ تکمیلی، نداشتن پوشش دارو، ویزیت، خرید لوازم و تجهیزات پزشکی و آمبولانس خصوصی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و فیزیوتراپی در بیمۀ تکمیلی، محدودیت سنی در نامنویسی بیمۀ تکمیلی، کمبودن سقف تعهدات بیمۀ تکمیلی، وجود تعهدات بلااستفاده در بیمه تکمیلی سالمندان؛ پیگیری طولانی جهت -بازپسگیری هزینهها از بیمۀ تکمیلی و .... |
مسئلهمندی بیمۀ تکمیلی |
سطوح دسترسی درمانی |
|
|
کمبود داروهای داخلی در داروخانهها، وجودنداشتن داروی خارجی در داروخانهها، هزینۀ بالای تهیۀ دارو، نبود پوشش بیمۀ تکمیلی برای دارو و... |
مسئلۀ دسترسی به دارو |
||
|
هزینۀ بالای درمان و صرفنظرکردن از معالجه، تأخیرانداختن پروسۀ درمان، استفاده از پماد بهجای پانسمان زخم بستر و بعد از چند ماه مجبورشدن به عمل جراحی، هزینۀ بالای آزمایش و صرفنظرکردن از انجام آزمایش، صرفنظرکردن از خدمات بازتوانی همچون کاردرمانی، گفتاردرمانی و... |
چشمپوشی از اقدامات درمانی |
کیفیت دسترسی درمانی |
پیامد |
|
توانایی مراکز بهداشتی در ارائۀ خدمات مناسب، حق ویزیت کمتر در مراکز بهداشتی عمومی، داروی رایگان، تصویربرداری رایگان و... |
خدمات بهداشتی مناسب |
||
|
ویزیت رایگان و در منزل مؤسسۀ شفا، وجود مؤسسات مختلف با خدمات مختلف برای مردم |
ویزیت رایگان ناتوانان |
||
|
ارائۀ خدمات ازطریق بهزیستی به سالمند ناتوان، فرستادن پرستار بهصورت ماهیانه به منزل برخی بیماران توسط بهزیستی، پرداخت مبلغ ماهیانه به مراقب برخی افراد تحت پوشش بهزیستی، تعلق کمکهزینه از طرف بهزیستی به افراد تحت پوشش و... |
خدمات بهزیستی |
||
|
ارائۀ خدمات بازتوانی همچون کاردرمانی در منزل برای سالمندان کمتوان ازطریق مؤسساتی همچون مؤسسۀ شفا و بهزیستی. |
خدمات بازتوانی |
||
|
رسیدگینکردن در بیمارستان دولتی، حضورنداشتن بسیاری از پزشکان متخصص در بیمارستان دولتی، حمایتنکردن بیمارستان از بیماران خاص، پذیرشنکردن بیمار بدحال در بیمارستانهای دولتی، راهنمایینکردن مراقب و .... |
مسئلۀ بیمارستانهای عمومی و خصوصی |
پدیدۀ اصلی
در پژوهش حاضر، پدیدۀ اصلی احصاشده، «پولسالاری در نظام درمان/ مراقبت» است. دوران سالمندی مشکلات و نیازهای خاص خود را دارد. یکی از مواردی که ارائۀ مراقبت به سالمندان را دچار چالش میکند، هزینههای مربوط به دارو، درمان، خرید تجهیزات و ... است که بار مالی زیادی را بر مراقبان خانوادگی و خانوادهها تحمیل میکند. از این رو، نقش پول در کیفیت درمان/ مراقبت و آسایش روانی مراقبان خانوادگی و سالمند بسیار حائز اهمیت است. همۀ مراقبان خانوادگی اظهار داشتند وضعیت مالی و اقتصادی خوب، حق انتخاب بدون محدودیت را میدهد؛ یعنی انتخاب بهترین درمان، بیمارستان، پزشک، دارو، تجهیزات، آزمایشگاه، تغذیه و ... را برای شما فراهم میکند. نادر میگوید:
«توی این زمونه اگر پول داشته، باشی بیشتر مشکلات حل میشود. میتونی بری بیمارستان خصوصی و بیمار رو بستری کنی. بهترین پزشکان رو برای عمل انتخاب کنی. استرس هزینههای بیمارستان و آزمایشگاه و خرید داروهای خارجی و گرونقیمت رو نداری. اگر وسیلهای نیاز باشه، تهیه میکنی و توی خریدش وقفه نمیندازی. وقتی پول باشه، از همه لحاظ راحتتری و دغدغههات کمتر میشه؛ حتی دیگه عذاب وجدان نمیگیری که ای کاش میتونستم فلان کاری برای پدرم بکنم. میگی من هرکاری از دستم بر اومد انجام دادم و از خودت رضایت داری».
محمود در این باره میگوید:
«وضعیت اقتصادی خوب خیلی میتونه کمک کنه؛ از انتخابکردن دکتر تا انتخاب بیمارستان خصوصی بگیر تا خرید داروها، آزمایشگاه و.... از طرفی بیمار بهجز خرج عمل و دارو و دکتر، رسیدگی میخواد. پرهیز غذایی داره، باید بتونی غذای خوب بهش بدی. تغذیهشون خیلی مهمه. الآن هم که همهچی گرون شده. به نظر من وضعیت اقتصادی میتونه روی تمام انتخابهای شما اثرگذار باشه. همهچیز رو میتونه تحتالشعاع قرار بده».
شرایط علّی
در پژوهش حاضر، شرایط علّی شامل اقتصاد مراقبت و مضیقههای مالی است. در بحث اقتصاد مراقبت، با توجه به اینکه بار بیماری در سالمندی بسیار چشمگیر است، بهتبع آن هزینههای مربوط به مراقبت از سالمند نیز بسیار زیاد است. هزینههای بالای بیمارستانی، خرید تجهیزات پزشکی، بازتوانی سالمند دارای مشکلات حرکتی و گفتاری همچون کاردرمانی، گفتاردرمانی و فیزیوتراپی، خرید تجهیزات ورزشی، ویزیت، داروهای تقویتی، پرستاری، خوراک و پوشاک و همچنین هزینههای پیشبینیناپذیر، فشار اقتصادی زیادی را بر سالمند و مراقبان خانوادگی تحمیل میکند. نسرین میگوید:
«... پدر شوهرم خودشون که حقوق ندارند. الآن 7 ماهه که براشون پوشک میخریم و هزینهها بالاست. هزینۀ داروها بالاست. هزینۀ سوند داریم. هر بار میریم دکتر، باید پول ویزیت بدیم و بدون پول نمیشه رفت دکتر. هزینههای خوراک و پوشاک و... هست».
شرط علّی دیگر، مضیقههای مالی است. تعدادی از سالمندان تحت مراقبت، حقوق بازنشستگی دریافت میکردند که این حقوق در اختیار مراقب قرار میگرفت تا هزینهها از این منبع پرداخت شود. با این حال، مراقبان خانوادگی اظهار داشتند که حقوق بازنشستگی کفاف خرجهای مربوط به مراقبت از سالمند را نمیدهد و با مشکلات مالی دست و پنجه نرم میکنند. از این رو فرزندان با صرف پسانداز شخصی و یا همکاری جمعی در پرداخت هزینهها، برای برطرفکردن مشکلات اقتصادی میکوشند. از سوی دیگر برخی از سالمندان هیچگونه درآمدی ندارند و با فرزندان زندگی میکنند، فشار اقتصادی بر فرزندان تحمیل میشود. در این میان برخی از مراقبان خانوادگی اظهار داشتند که برای پوشش برخی از هزینهها، مجبورند از آشنایان قرض بگیرند و در مواردی با اضافهکاری در محل کار خود، هزینههای مالی را جبران کنند. آرمان میگوید:
«بهجز پسانداز خواهرم که خرج شد، من دوماه میرفتم اسنپ کار میکردم و کمی از خرجها را متقبل شدم. درواقع برای من معلوم شد که یه بخشی از زمانم رو باید بذارم که پول در بیارم. ما یه چک داده بودیم برای قسط بیمۀ تکمیلی و هیچ پولی نداشتیم. توی اون شرایط باید یه پولی در بیاری، یا با فروش کتابام و وسایلی که کارش ندارم، مثل گوشی اضافه یا لپتاپ اضافه و یا قرض کنم تا چک رو پاس کنیم».
شرایط زمینهای
در این پژوهش، شرایط زمینهای شامل امنیت مالی است. در این رابطه میتوان گفت که قدرت مالی خانوادگی و کفایت درآمدی سالمند، به نبود مشکلات مالی در مراقبتهای درمانی منجر میشود و تناسب بین حقوق و خرج و مخارج مربوط به مراقبت از سالمند، برقرار است. از این رو توانایی مالی سالمند اجازه میدهد که درمان بهطور مستمر و چکابهای دورهای بهموقع انجام شود، سالمند خود را باری اضافه بر دوش فرزندان نمیداند و حتی در مواردی، مبلغی را بهعنوان قدردانی به فرزندان خود میپردازد. راضیه میگوید:
«مراقبت از مادرم برای من تبعات مالی نداشته، حتی مادرم بهخاطر مراقبتی که ازشون میکنم، گاهی بهم کمک مالی هم میکنن؛ چون مادرم، مادر شهید است، خودش حقوق دارد. ازلحاظ مالی کاری به کسی ندارد، فقط مراقب میخواهد».
شرایط مداخلهگر
در این تحقیق، نارسایی در نظام درمان، در زمرۀ شرایط مداخلهگر است. مراقبان خانوادگی از ناکارآیی و رسیدگینکردن برخی از کادر درمان در مدتزمان بستریشدن سالمند در بیمارستان، احساس نارضایتی داشتند. همچنین مراقبان خانوادگی در مواردی اظهار داشتند که آزمایش و حتی داروی غیرضروری برای سالمند، تجویز شده است. از سوی دیگر، مسئلۀ نوبتگرفتن از پزشکان باتجربه، از چالشهای همۀ مراقبان خانوادگی بود؛ بهطوریکه برای ویزیت باید از یک ماه قبل نوبت گرفته شود و ویزیت اورژانسی با پزشکان باتجربه، امکانپذیر نیست. همچنین مدتزمان انتظار سالمند در مطب پزشک، بیشتر از سه الی چهار ساعت به طول میانجامد، بهطوریکه شرایط سالمند به شکلی نیست که برای مدتزمان طولانی بر صندلی به انتظار بنشیند. از طرفی محیط برخی از مطب پزشکان، فاقد امکاناتی همچون آسانسور، صندلی کافی، تهویۀ مناسب، سرویس بهداشتی تمیز و داشتن راه مجزا برای ورود با ویلچر است. همچنین مراقبان خانوادگی از مسائل مرتبط با آمبولانس شکایت داشتند. دنیا میگوید:
«پرستاران و کادر درمان خیلی بیحوصله هستند و بهتر است بگویم حوصلۀ سر و کله زدن با مریض را ندارند. باید مرتب تذکر بدهی که پرستار بیاد و سرم را وصل کند یا شرایط را چک کند. پرستار مدام به مریض یا مراقب سرکوفت میزند. بهطور کلی، برخی از پرستاران فقط کار را جهت رفع تکلیف انجام میدهند و میروند».
همچنین آرمان میگوید:
«آمبولانس گرفتیم که مادرم رو برسونیم بیمارستان، ولی آمبولانس مسیر رو گم کرد و با نیمساعت تأخیر رسید و اون ساعات اولیۀ سکته که طلایی هست، اینکه میشه یه کارایی کرد که نجات بدن بیمار رو، ولی پزشک آمبولانس هیچ کاری انجام ندادن. دو ساعت هم طول کشید تا آمبولانس برسه به بیمارستان. رسیدیم بیمارستان، یه نفر نبود کمک کنه سر تخت رو بگیریم. رسیدگیها بهشدت افتضاح بود. ما خودمون لبۀ تخت رو گرفتیم و بردیم داخل. یک ساعتی سرگردون بودیم تا پرونده رو تکمیل کردیم و وایسادیم توی صف MRI، اصلاً نیاز بود یا نبود؟ بعد گفتن رزیدنت ساعت 11 شب میاد. ما اینقدر تلاش کردیم بهموقع برسیم و مادرم رو نجات بدیم، ولی اصلاً دیدیم کاری نمیکنن. گفتن یه MRI بگیرید و دکتر هم میاد ویزیت میکنه و دارو میده».
استراتژیها
در پژوهش حاضر، استراتژیها شامل بالانس مالی و سطوح دسترسی درمانی است. مشارکتکنندگان تحقیق از استراتژی بالانس مالی، برای مدیریت هزینههای درمان استفاده میکنند. به گفتۀ مراقبان خانوادگی، مدیریت هزینهها بهجهت مدیریت مشکلات اقتصادی و تورم موجود، ضروری است؛ از این رو برخی مراقبان خانوادگی برای مدیریت هزینهها بهجای مراجعه به مطب پزشک مدنظر، کلینیکی را انتخاب میکنند که آن پزشک در آنجا حضور دارد تا اینگونه ویزیت کمتری بپردازند. همچنین برخی از مراقبان خانوادگی اشاره کردند که با تشکیل پرونده در هلال احمر و با داشتن شرایط خاص، داروهای خود را با مبلغ کمتری دریافت میکنند. از طرفی استفاده از مراکزی که بیمۀ سالمند را پوشش میدهند، در مدیریت هزینهها و کمکردن مخارج کمککننده است. علاوه بر این، برخی مراقبان خانوادگی اشاره داشتند که بعضی از پزشکان قبل از عمل جراحی، از همراه بیمار درخواست مبلغ بیشتری را دارند که مبلغ درخواستی بهصورت واریز به حساب، پول نقد، کارت هدیه و یا سکه است. این کار علاوه بر تحمیل بار مالی بیشتر به مراقبان خانوادگی و خانوادهها، بار منفی زیادی را برای مراقب و سالمند بههمراه دارد. دانیال میگوید:
«اوایل دهۀ 1390 بود که دچار مشکل مالی شدیم، ولی کمکم با مدیریت هزینهها، وضعیت بهتر شد. منتها باید هزینهها را مدیریت کرد و اگر مدیریت نشده، اقدام کنیم دچار مشکل میشیم، با این تورمهایی که داریم. مامان من خیلی دقیق مدیریت میکنن که دچار مشکل مالی نشیم».
همچنین دنیا میگوید:
«در بیمارستان خصوصی یزد که ما رفتیم، رسیدگی نسبتاً خوب بود، ولی دکتر قبل از عمل از ما بهاصطلاح زیرمیزی گرفت. دکتری که توی این بیمارستان عمل میکند، علیرغم پرسنل خوب و بیمارستان خوب، برای اینکه پرسنل را از خود راضی نگه دارد، از بیمار کارت هدیه دریافت میکند تا بخشی را به پرسنل اتاق عمل بدهد و بقیه را خودش. همینطوری مشکلات اقتصادی زیاده، زیرمیزی مشکلات را بیشتر میکنه. مدام توی ذهنت داری جمع و تفریق میکنی که چند شد؟ چند خرج کردم؟ این هزینههای بالا خیلی آزاردهنده است».
استراتژی بعدی، سطوح دسترسی درمانی است. موجودنبودن داروهای خارجی و حتی برخی داروهای ایرانی در داروخانهها، هزینۀ بالای دارو و داروهای تقویتی و نبود پوشش بیمۀ تکمیلی از دارو، چالش بزرگی برای همۀ مراقبان خانوادگی بود. همۀ مراقبان خانوادگی برای دسترسی به دارو با سختیهای زیادی مواجه بودند. علاوه بر این، مراقبان خانوادگی اظهار میکنند که پوشش بیمۀ تکمیلی در مواردی که فرد به آزمایشگاه مراجعه میکند یا در بیمارستان بستری میشود، تا حدود زیادی هزینههای بیمارستان را پوشش میدهد. با این حال بیشتر مراقبان خانوادگی به نبود پوشش بیمۀ تکمیلی از دارو، بهمخصوص داروی خارجی، ویزیت پزشکان و خرید تجهیزات اشاره داشتند.
مهری میگوید:
«داروها هم گرونه و خیلی از داروخانهها ندارن و پیداکردنش هم سخته. داروهای تقویتی هم باید بخورن. داروهای تقویتی زیر سیصد هزار تومن نیست. خیلی کم گیر میاد داروهایی که زیر سیصد هزار تومن باشه. گاهی وقتا این داروهای تقویتی رو نمیخریم و بهشون میوه میدیم».
همچنین هما میگوید:
«بله. ما ازطریق شغل پسرم بیمه تکمیلی هستیم. اما اگر بیمه تکمیلی نداشتیم، باید ماشینمان را میفروختیم تا بتوانیم مخارج بیمارستان و هزینههای مربوط به عملهای همسرم را بپردازیم. ما بیشتر از صدمیلیون تومان در این هفت ماه خرج کردیم و نصف این مبلغ را خودمون دادیم و نصف بقیه را بیمه تکمیلی پوشش داده است. هزینههای آزمایشگاه را هم بیمه تکمیلی تا حد زیادی پوشش میدهد. با این حال، بیمۀ تکمیلی ما ویزیت دکتر، دارو و خرید تجهیزات را پوشش نمیدهد».
پیامد
کیفیت دسترسی درمانی پیامد استخراجشده از این پژوهش است. برخی مراقبان خانوادگی اظهار میکنند بهدلیل وجود مشکلات اقتصادی و نبود کفایت درآمدی، مجبور به چشمپوشی از برخی اقدامات درمانی برای سالمند خود میشوند. در این میان، به چشمپوشی از خرید داروهای تقویتی بهدلیل هزینههای بالای آنها اشاره میشود. همچنین در سالمندانی که توانایی حرکتکردن ندارند، احتمال درگیری با زخم بستر است. خرید لوازم زخم بستر و پانسمان، هزینۀ زیادی را بر خانوادهها تحمیل میکند؛ از این رو برخی افراد تنها به خرید یک پماد بسنده میکنند تا هزینههای کمتری را متقبل شوند. این در حالی است که بعد از چند ماه، مشکلات مربوط به زخم بستر سالمند بیشتر میشود و نیاز به عمل جراحی پیدا میکند و تبعات مالی بیشتری را برای مراقبان خانوادگی و خانوادهها بههمراه میآورد. آرمان میگوید:
«شرایط اقتصادی خوب باعث میشه این چنتا درمانی که باید انجام بشه، واقعاً انجام بشه؛ یعنی نخوای بینشون انتخاب کنی، ما انتخاب کردیم. گفتاردرمانی رو گفتیم ما خودمون توی خونه باهاش تمرین میکنیم. فعلاً که میتونه با اشاره خواستههاشو به ما بفهمونه که پرده رو بکش یا بهم آب بده و... ما میفهمیم، ولی کاردرمانی خیلی مهمه و باید بهتر بشه و بتونه راه بره که گذاشتیم توی اولویت».
در این میان برخی از مراقبان خانوادگی بهدلیل هزینههای سرسامآور ویزیت و دارو، از کلینیکها و درمانگاههای عمومی استفاده میکنند. همچنین مؤسساتی همچون مؤسسۀ شفا در یزد، به سالمندان ناتوان دارای شرایط خاص، امکاناتی همچون ویزیت رایگان، پزشک و کاردرمانی در منزل را ارائه میدهد. از طرفی سالمندان دارای بیماریهای خاص، از امکانات سازمان بهزیستی استفاده میکنند. هرچند این امکانات محدود و ناچیز است، اما با این حال برای مراقبان خانوادگی و خانوادهها، یک حمایت و دلگرمی محسوب میشود. همچنین در بیمارستانهای دولتی، هزینۀ درمان بسیار کمتر است و افرادی که درآمد بالایی ندارند، بهراحتی از خدمات آن استفاده میکنند. با این حال به گفتۀ مراقبان خانوادگی، رسیدگی در این بیمارستانها کمتر است. در مقابل هزینۀ درمان در بیمارستان خصوصی، نسبتبه بیمارستان دولتی بسیار بیشتر است و بیمار باید هزینۀ هنگفتی را در قبال درمان بهتر خود بپردازد. در بیمارستانهای خصوصی، سطح رسیدگی بهواسطۀ کمبودن تعداد مراجعان، بسیار بیشتر و بهتر است. از سوی دیگر پزشکان و متخصصانی که در بیمارستان خصوصی مشغول به فعالیتاند، بسیار باتجربهتر و حاذقترند. فرشته میگوید:
«اگر یه دکتر خوبی میشناسم که توی کلینیک هست، چرا برم ویزیت مطب بدم؟ من بهاندازۀ پولی که دارن خرج میکنم، یا داروهای ماهیانهشون رو میرم از بیمارستان تأمین اجتماعی میگیرم. اونجا پرونده تشکیل دادم و داروها رو میگیرم. اگر بخوام همش ببرمشون مطب، کل حقوقشون میره برای مطب و دارو. دیگه به خورد و خوراک و پوشاک و... نمیرسه».
بهنام میگوید:
«شما ممکنه بهخاطر هزینهها مجبور بشید بیمارستان دولتی بستری کنید، وضعیت اتاقها خوب نیستند. رسیدگی خوب نیست، ولی وقتی در بیمارستان خصوصی بستری میکنید، خدماتی که دریافت میکنید بهتره، تجهیزاتی که استفاده میشه باکیفیتتره، پزشکی که عمل میکنه بهتره. در حالی که ممکنه اگر پزشک مهارت نداشته باشه، تبعات بیشتری برای شما بعد از عمل بههمراه بیاره».
پدیدۀ مرکزی «مراقبت در گرو پول»
مطالعۀ حاضر، با تمرکز بر پدیدۀ مرکزی «مراقبت در گرو پول»، چگونگی تأثیرگذاری مسائل مالی را بر کیفیت مراقبت از سالمندان، بهطور عمیقتری بررسی کرده است. این تأثیرگذاری، بهوضوح در هشت مقولۀ اصلی، که در این مقاله بررسی شد، مشاهدهشدنی است. مشکلات اقتصادی بهعنوان شرایط علّی، بهطور مستقیم بر توانایی خانوادهها در تأمین هزینههای مراقبتی تأثیر میگذارند. این مضیقههای مالی، موانعی را بر سر راه دسترسی به خدمات درمانی با کیفیت ایجاد میکنند و بهطور غیرمستقیم، بر کیفیت زندگی سالمندان تأثیر میگذارند. امنیت مالی بهعنوان شرایط زمینهای، نقش حیاتی در تعیین سطح دسترسی به مراقبتهای درمانی دارد. خانوادههایی که امنیت مالی دارند، توانایی انتخاب گزینههای درمانی بهتر و پیگیری مداوم سلامت را دارند. پولسالاری در نظام درمان/ مراقبت، پدیدۀ اصلی و نشاندهندۀ تأثیر قدرت مالی بر تصمیمگیریهای مربوط به مراقبت و درمان است. این پدیده، تفاوتهای عمدهای را بین خانوادههایی ایجاد میکند که به خدمات خصوصی و خدمات دولتی محدودی دسترسی دارند. نارساییهای موجود در نظام درمان بهعنوان شرایط مداخلهگر، چالشهایی را برای خانوادهها در فرآیند مراقبت از سالمندان ایجاد میکنند. این نارساییها، موجب تأخیر در درمان و افزایش هزینههای بلندمدت میشوند. استراتژیهای بالانس مالی و سطوح دسترسی درمانی، که راهکارهایی برای مدیریت هزینههای مراقبتیاند، نشاندهندۀ تلاش خانوادهها برای حفظ تعادل مالی در برابر هزینههای درمانیاند. این استراتژیها بهطور مستقیم بر سطوح دسترسی درمانی تأثیر میگذارند. کیفیت دسترسی درمانی، پیامد این مطالعه، نشاندهندۀ تأثیر مستقیم امنیت مالی بر سطح و کیفیت خدمات درمانی است. این کیفیت، بهطور مستقیم بر سلامت و رفاه سالمندان تأثیر میگذارد. درنهایت این مطالعه بر اهمیت توجه به مسائل مالی سالمندان و خانوادههای آنها تأکید دارد. این موضوع، بهویژه در فرهنگ ایرانی که ارزشهای خانوادگی و مراقبتهای سنتی در آن جایگاه ویژهای دارند، اهمیت بیشتری در زمینۀ بهبود شرایط مراقبت از قشر آسیبپذیر سالمندان جامعه دارد.
مدل پارادایمی
مدل پارادایمی تحقیق، نشانگر جریان فرآیندها و فعالیتهایی است که در بستر مطالعه اتفاق افتاده است. این مدل، شامل شرایط علّی، شرایط زمینهای، شرایط مداخلهگر، استراتژیها و پیامدهاست. پدیدۀ اصلی در میانۀ مدل قرار گرفته است که فعالیتها حول آن شکل میگیرد. جریان فرایندها و فعالیتهایی که در این پژوهش اتفاق افتاده است، نشان میدهد پدیدۀ اصلی در پژوهش حاضر، «پولسالاری در نظام درمان/ مراقبت» بوده است؛ یعنی مشارکتکنندگان با توجه به شرایط علّی، زمینهای و مداخلهگر، ملاک اساسی مراقبت از سالمند را وضعیت اقتصادی مطلوب میدانند؛ درنتیجه در مواجهه با این پدیده، استراتژیها و واکنشهایی نیز طراحی میکنند. در ادامه، مدل پارادایمی را بررسی میکنیم.
شکل 1- مدل پارادایمی پژوهش
Fig 1- Paradigmatic model of research
بحث و نتیجه
جمعیت سالمندان رو به افزایش است و رسیدگی به نیازهای مراقبتی آنها در سالهای پیشرو، از مهمترین مسائل حوزۀ سالمندی خواهد بود. از این رو در این پژوهش با استفاده از رویکرد کیفی و روش نظریۀ زمینهای، مصاحبههای عمیقی با مراقبان خانوادگی سالمندان نیازمند به مراقبت در شهر یزد انجام گرفت، سپس دادهها در قالب کدگذاری باز، به مقولات فرعی و اصلی تبدیل شدند. در ادامه با کدگذاری محوری، مقولات مستخرج در قالب مدل پارادایمی ارائه شدند. درنهایت با استفاده از کدگذاری گزینشی، یافتههای اصلی پژوهش در قالب یک نظریۀ دادهبنیاد، در شکلی جامع و انتزاعی در دیاگرام شکل 2 ارائه شد.
در دیاگرام شکل 2، بستر پولسالار نظام درمان/ مراقبت به تصویر کشیده شده است. مراقبان خانوادگی و خانوادهها ممکن است با پایدار مالی و یا ناپایداری مالی وارد این بستر شوند. گروهی بهلحاظ اقتصادی از امنیت مالی برخوردارند و گروه دیگر، چالشها و مشکلات اقتصادی دارند. در این میان، گروهی که پایداری مالی ندارد، بیشتر به فکر مدیریت مالی مراقبتاند. بر همین اساس، مراقبان خانوادگی و خانوادهها در فرایند درمان سالمند، به سراغ درمانگاهها و کلینیکهای رایگان و بیمارستانهای عمومی میروند؛ بنابراین رضایت کافی از پروسۀ درمان ندارند، در بسیاری از مواقع درمان را به زمان دیگری موکول و به اینگونه، از اقدامات درمانی چشمپوشی میکنند که به تعویق در درمان منجر میشود. بهناچار تعویق در درمان، مجدداً باعث ناپایداری مالی خواهد شد؛ زیرا زمان طلایی درمان سالمند از دست میرود و عواقب بیشتری را بهدنبال دارد. از سوی دیگر گروهی که از پایداری مالی برخوردارند، در راستای مدیریت مالی مراقبت، به سراغ بیمارستانهای خصوصی میروند و با تشخیص دقیق، درمان مناسب انجام میگیرد. همچنین فرایند درمان بهطور مستمر برای فرد سالمند ادامه مییابد. به این سبب درمان مستمر، خود باعث میشود تا پایداری مالی حفظ شود.
جمعیت سالمندان در ایران رو به افزایش است. از این رو توجه به نیازهای سالمندان، بهویژه مسائل و مشکلات اقتصادی آنها، اهمیت ویژهای دارد. کیفیت زندگی و وضعیت سلامتی سالمندان تا حد زیادی، در گرو امنیت مالی است. همچنین این قشر آسیبپذیر جامعه براساس اصول انسانی و قانونی، به مراقبت از سوی خانوادهها، جامعه و دولت نیاز دارند. بدون شک در خانواده بهدلیل روابط عاطفی حاکم بین اعضای خانواده، مراقبت، بهمراتب بهتر از مراقبت حرفهای اجرا میشود. امروزه در سراسر جهان، این موضوع کاملاً آشکار است که مراقبت از سالمندان مبتلا به اختلالات مزمن و طولانیمدت، بدون مراقبت خانوادهها امری محال و غیرممکن است. بنابراین حمایتهای رسمی و غیررسمی مکمل یکدیگر خواهند بود و برقراری تعادل بین آنها امری ضروری است. در این میان برخورداری مالی، گره از مشکلات بسیاری باز میکند. بالابودن هزینههای بیمارستانی، درمان و دارو، تجهیزات پزشکی، ویزیت و... مراقبان خانوادگی و خانوادهها را با مشکلات عدیدهای روبهرو میکند. همچنین بسیاری از سالمندان بهدلیل مشکلات حرکتی و گفتاری، به انجام کاردرمانی، گفتاردرمانی و فیزیوتراپی بهصورت مستمر جهت بازتوانی نیاز دارند که مشمول بیمههای درمانی و بیمهتکمیلی نمیشود و بار مالی سنگینی بر دوش خانوادهها میگذارد. علاوه بر این هزینههای مربوط به تدارک وعدههای غذایی مغذی و پرخاصیت برای سالمند و تهیۀ داروهای تقویتی و خرید مایحتاج زندگی بدون داشتن امنیت اقتصادی، امکانپذیر نیست. به این سبب، در بسیاری از موارد خانوادهها به خدمات اجتماعی و بهداشتی عمومی بسنده و یا از اقدامات درمانی چشمپوشی میکنند. بر همین اساس، نقش پول در زندگی، کیفیت درمان و مراقبت و آسایش روانی مراقبان خانوادگی و خانوادهها مشهود است. بنابراین نیاز است به مسائل مالی سالمندان و خانوادههای آنها بهطور ویژهای توجه شود. همانگونه که پژوهش حاضر نشان داد، مسائل مالی و اقتصادی در کیفیت مراقبت از سالمندان نقش بااهمیتی دارند؛ بهطوریکه خانوادههایی که از ثبات مالی برخوردارند، به خدمات درمانی باکیفیتتر و مراکز درمانی خصوصی دسترسی دارند که این امر به بهبود فرآیند درمان و پیگیری مداوم سلامت کمک میکند. در مقابل، خانوادههایی که با مشکلات مالی روبهرو هستند، بیشتر به خدمات دولتی یا رایگان متوسل میشوند که ممکن است کیفیت کمتری داشته باشند و به تأخیر در درمان، منجر شوند. این تفاوتها در دسترسی به خدمات، تأثیر مستقیمی بر سلامتی سالمندان و همچنین بر روحیه و آرامش مراقبان خانوادگی دارد. بنابراین توجه سیاستی به حمایتهای مالی و اقتصادی برای خانوادهها ازطریق گسترش پوششهای بیمهای مورد نیاز سالمندان و یا مکانیزمهای دیگر، به بهبود کیفیت مراقبتها و کاهش فشارهای روحی و مالی وارد بر مراقبان، کمک شایانی میکند.
تحلیلهای مطالعۀ حاضر بر نقش خانوادهها، جامعه و دولت در مراقبت از سالمندان تأکید دارد، ولی اهمیت مناسبات بین نسلی خانواده و تأمین مراقبت در خانواده را بهدلیل وجود روابط عاطفی، برجسته میداند. این تفسیر از نظریۀ «مراقبت سازگار با فرهنگ» (Leininger, 1996)، که توجه آن بر ادغام دو الگوی مراقبت غیررسمی سنتی در خانواده با مراقبتهای حرفهای است، پشتیبانی میکند. نظریۀ مذکور تأکید دارد که لازم است مراقبتهای جسمی در کنار مراقبتهای روحی و معنوی سالمندان و با در نظر گرفتن باورها و رفتارهای متنوع فرهنگیشان، تأمین شود. پژوهش حاضر، همچنین با یافتههای محمدیان و همکاران (1402) همسو است که نیاز به حمایت عملی و مالی را برای مراقبان خانوادگی مطرح کردهاند. یافتههای ما، بار مالی سنگین ناشی از هزینههای درمانی و مراقبتی را نشان داد که بر دوش خانوادهها و مراقبان قرار دارد و با یافتههای مطالعۀ باستانی و نظری (1399) همخوانی دارد که به چالشهای مراقبتی زنان اشاره کردهاند. علاوه بر این، نتایج مطالعۀ حاضر بر تجربیات متفاوت مراقبان تأکید دارد که با یافتههای فرهادی و همکاران (1395) همراستاست که نشان دادند مراقبان تحت تأثیر عوامل مختلف فردی، اجتماعی و فرهنگی، درک متفاوتی از پدیدۀ مراقبت دارند. همانگونه که یافتههای محمدی و همکاران (۱۳۸۶) بر اهمیت تقویت عوامل تسهیلگر تأکید دارند، نتایج این تحقیق نیز به عوامل تسهیلگر و بازدارنده در ارائۀ مراقبت توسط زنان مراقب اشاره کرد.
وابستگی سالمندان به خانواده، برای انجام فعالیتهای روزانه که در یافتههای میدانی این پژوهش منعکس شد، با یافتههای بابایی (1386) همخوانی دارد و نیاز سالمندان بیمار به کمکها و حمایتهای اعضای خانواده در انجام فعالیتهای روزانه را نشان داد. این یافته مؤید آن است که نقش انکارنشدنی خانواده و مراقبتهای سنتی در کنار ارائۀ مراقبتهای حرفهای که از سوی مراکز رسمی ارائه میشود، باید در سیاستگذاریها و برای مواجهه با پدیدۀ سالمندی به آن توجه کرد. مطالعات انجامشده در مناطق دیگر جهان نیز، اهمیت حمایتگری خانواده و مراقبتهای سنتی غیررسمی را در حفظ و ارتقای سلامت سالمندان، در کشورهایی مانند نیجریه (Okumagba, 2011) و تایوان (Chao & Roth, 2000) نشان داد. مطالعۀ حاضر بر اهمیتیافتن نقطۀ تعادل برای دستیابی یا حفظ تعادل بین مراقبت از سالمند و زندگی خانوادگی برای مراقبان تأکید دارد. نتایج شیو و همکاران (1998) نیز نشان داد مراقبانی که در یافتن نقطۀ تعادل بهتر عمل کردند، مراقبت با کیفیت بهتری را به سالمندان ارائه کردند.
درمجموع مطالعۀ حاضر و مطالعات پیشین بهطور مشترک، بر اهمیت حمایت مالی و اجتماعی، نقش خانواده و چالشهای مراقبتی تأکید دارند. این یافتهها به توسعۀ سیاستهای حمایتی مالی و اجتماعی کمک میکنند که به سهم خود به بهبود کیفیت زندگی سالمندان و کاهش فشار مراقبتی بر مراقبان خانوادگی منجر میشود. به نظر میرسد که پژوهش در حوزۀ موضوعی مراقبتهای اجتماعی و ابعاد پیچیده و چندوجهی آن، بهویژه در فرهنگ ایرانی، نیازمند انجام تحقیقات اجتماعی بیشتری است. بهطور مشخص، نیاز به انجام پژوهشهای علوم اجتماعی بیشتر در این زمینه، همچنان در ایران مشهود است. امید است که یافتههای معدود مطالعات مقدماتی که در این حوزه انجام شده است، در پژوهشهای اجتماعی آینده، پیگیری و کاویده شود و نتایج آنها به تدوین سیاستهای مراقبتی و برنامهریزیهای آتی برای تعداد رو به افزایش جمعیت سالمندان کمک کند.
شکل 2- دیاگرام نظریۀ تجربی پژوهش
Fig 2- Empirical theory of research
تقدیر و تشکر
این مقاله، برگرفته از رسالۀ دکتری نویسندۀ اول در رشتۀ جمعیتشناسی در دانشگاه یزد است. به این وسیله از نظرات اصلاحی و مشورتی داوران رساله در مراحل مختلف پیشرفت پژوهش و همچنین از همکاری تمامی مشارکتکنندگان در تحقیق سپاسگزاری میشود. مطالعۀ حاضر در چارچوب مصوبۀ کمیتۀ اخلاق در پژوهش دانشگاه یزد (مورخ 24/04/1402) انجام شد و دارای کد اخلاق IR.YAZD.REC.1402.046 است.
[1] UN-DESA
[2] Fang et al.
[3] Okumagba
[4] Chao & Roth
[5] Shyu et al.
[6] Leininger
[7] Generic care and professional care
[8] Watson
[9] Relational caring
[10] Caring core
[11] Transpersonal Caring Moment
[12] Consciousness
[13] Energy-Intentionality-Human presence
[14] Caring-Healing modalities
[15] Lincoln & Guba
[16] Credibility
[17] Transferability
[18] Dependability
[19] Confirmability
)