Document Type : Research Paper
Authors
1 Ph.D. student, Department of Sociology of Economics and Development, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
2 Professor, Department of Sociology, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
3 Associate professor, Department of Social Work and Policy, Faculty of Social Sciences, Yazd University, Yazd, Iran
4 Seyed Saeed Mazloomi Mahmoodabadi Professor, Center for Social Determinants of Health Research, Department of Health Education and Health Promotion, School of Public Health, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences and Health Services, Yazd, Iran
Abstract
Keywords
Main Subjects
مقدمه
خطای پزشکی چالشی درخورتوجه در سیستمهای بهداشت جهانی است که پیامدهای گستردهای برای بیماران، خانوادههای آنان، متخصصان مراقبتهای بهداشتی و حتی ساختار اقتصادی و اجتماعی دارد. این پدیده فراتر از نارسایی تکنیکی و گذرا در سیستم سلامت، پدیدهای پیچیده، تودرتو و چندبّعدی است که درنتیجۀ همکنشی ساختارهای سازمانی، فرهنگ حرفهای و مناسبات اجتماعی شکل میگیرد. تعاریف کلاسیک، این پدیده را بهعنوان هرگونه مداخله یا عدممداخله توسط متخصصان مراقبتهای بهداشتی میدانند که صرفاً مغایرت با دکترینهای علمی و استانداردهای رویهای و معیارهای پزشکی است (Sadowska, 2018: 322)؛ اما از نگاه جامعهشناختی، وقوع خطای پزشکی حاکی از وقوع چالش در بازنماییهای اجتماعی از نهاد پزشکی و تغییر در الگوی کنش متقابل میان پزشک و بیمار است.
طبق مطالعهای از دانشگاه جانز هاپکینز، خطاهای پزشکی بهعنوان سومین علت اصلی مرگومیر در جوامع توسعهیافته مانند ایالات متحده شناخته شده است (Baig et al., 2021:1504). در ایران نیز روند تصاعدی وجود دارد و افزایش شکایات و محکومیتها حاکیازآن است که این مسئله از موضوعی صنفی و درونی به دغدغه اجتماعی بدل شده است؛ روند صعودی در سالهای اخیر بیش از آنکه نشاندهندۀ افت کیفیت خدمات درمانی باشد، گویای تغییر در بازاندیشی اجتماعی و نوعی شکلگیری چالش در ارتباطات و کنشهای اجتماعی میان جامعه و نظام درمان است. براساس مطالعۀ مستندات و پیشینۀ مطالعات موجود، تمرکز این شکایات بیشتر در حوزههای حساس نظیر جراحی زنان، زایمان و جراحی عمومی (محمدی و بابایی، ۱۳۹۶) و فراوانی بیشتر آن در بیمارستانهای آموزشی و دولتی (مصطفیزاده، ۱۳۹۸) است که ضرورت واکاوی این پدیده را از منظر اجتماعی و در بستر ساختارهای نهاد علوم پزشکی دوچندان میکند. بررسی پژوهشهای داخلی نشان میدهد که بیشتر با نگاهی تقلیلگرا، علت وقوع خطای پزشکی را به ویژگیهای فردی کادر درمان و موارد پیشپاافتاده نظیر بیمبالاتی یا بیاحتیاطی نسبت میدهند؛ بنابراین، با بررسی جامعهشناسانۀ این مطالعات مسئلۀ اساسی وقوع این پدیده همانند زمینههای ساختاری، سلسلهمراتب قدرت در بیمارستان و فشارهای نهادی را که بسترساز بروز خطاهاست، نادیده میگیرند؛ ازاینرو، پژوهش حاضر در صدد تبیین جامعهشناختی این پرسش است که چگونه ساختار کنونی نظام درمان در ایران به بسترسازی فرایند تولید و بازتولید خطای پزشکی منجر میشود.
فراتر از مطالعه و بررسی ابعاد آماری این پدیده، آنچه خطای پزشکی را به مسئلهای جامعهشناختی تبدیل میکند، پیامدها و سطوح چندگانۀ متصل بههم در فرایند تحلیل است. از نگاه سطح خرد یا فردی، این پدیده علاوهبر سلامت جسمانی، زیستجهان بیمار و خانوادۀ او را تحتالشعاع خود قرار میدهد و به گسست در روابط تعاملی میان کادر درمان و مراجعان منجر میشود. بررسی عوامل مؤثر بر خطای پزشکی نشان میدهد که یکی از عوامل اصلی بروز خطای پزشکی، نقص در سیستمهای ارتباطی میان اعضای تیم درمان است (Schlesinger et al., 2024: 4). همچنین، درسطح میانی و نهادی، وقوع خطای پزشکی میتواند فرهنگ سازمانی سیستم سلامت را تضعیف کند و بر ایفای نقشهای حرفهای کادر درمان و ارتباط متقابل بین کنشگران حوزۀ سلامت (بیماران و کادر درمان) سایه افکند (Sadowska, 2018).
بررسی سطوح تحلیل خطای پزشکی حاکی از خلأ مطالعات در ادبیات پژوهش در بُعد کلان نظام سلامت ایران، بهویژه نادیدهگرفتن «پیوندهای ساختاری» میان این پیامدهاست. بیشتر مطالعات بهجای واکاوی عوامل ساختاری خطای پزشکی و نگاه به این فرایند بهعنوان بحرانی اجتماعی برای سیستم سلامت همانند فروپاشی اعتماد عمومی یا فرسودگی سیستماتیک نظام سلامت، تنها به توصیف پیامدهای فردی تکیه کردهاند؛ بنابراین، در پژوهش حاضر تلاش بر آن است تا نشان داده شود که چگونه پیامدهای خطای پزشکی در بستر نابرابریهای اجتماعی و ساختاری بازتولید میشود و چگونه این فرایند، فراتر از آسیب فردی، بهعنوان معضل ساختاری نمود مییابد.
باوجود اهمیت حیاتی این موضوع، نظامهای بهداشتی هنوز اقدامهای جامع و مؤثری برای کاهش خطاهای پزشکی و مدیریت پیامدهای آن انجام ندادهاند. چالش اصلی در مواجهه با این پدیده، فقدان فرهنگ سازمانی شفاف برای گزارشدهی است. در بسیاری از کشورها، فرهنگ گزارشدهی خطاهای پزشکی بهطور کامل نهادینه نشده است و بسیاری از خطاها به دلیل ترس از پیامدهای قانونی یا آسیب به شهرت حرفهای پنهان میماند (Baig et al., 2021: 1504). این عدمشفافیت نهتنها مانع از اصلاح و یادگیری از اشتباهات گذشته میشود، بلکه ممکن است به تکرار خطاهای مشابه و درنتیجه افزایش آسیبهای بیمار منجر شود؛ بنابراین، مستندسازی و تحلیل تجربیات افرادی که بهطورمستقیم با خطاهای پزشکی مواجه شدهاند، میتواند در شناسایی علل ریشهای آنها و تدوین استراتژیهای مؤثر برای کاهش این خطاها مفید واقع شود؛ بنابراین، مستندسازی، تحلیل و درک تجربیات افرادی که بهطورمستقیم با خطاهای پزشکی درگیر شدهاند، میتواند در شناسایی علل ریشهای آنها و تدوین استراتژیهای مؤثر برای کاهش آن مفید باشد. این عدمشفافیت، ضرورت واکاوی تجربیات افرادی را که بهطورمستقیم با این پدیده مواجه شدهاند، دوچندان میکند. در پژوهش حاضر سعی بر آن است با تمرکز بر تجربۀ زیستۀ درگیران در خطای پزشکی و معنا و تفسیری که آنان از خطای پزشکی دارند، شکاف موجود در درک معنایی خطای پزشکی پوشش داده شود. از منظر عملی نیز، با درک معانی و مکانیسمهای اجتماعی مؤثر بر این پدیده، میتوان به اصلاح سیاستهای بهداشتی و ارتقای استانداردهای اخلاق پزشکی دست یافت.
پرسش اساسی که این پژوهش با اتخاذ رویکرد کیفی درصدد پاسخگویی به آن است، این است: چگونه افراد آسیبدیده از خطای پزشکی، تجربۀ مواجهه با این پدیده را در بستر زیستجهان خود معنا میکنند؟ کدام شرایط و زمینههای بسترساز بروز و بازتولید شکلگیری خطای پزشکی از نگاه مشارکتکنندگان است؟ و فرایند پیامدهای جسمی، روانی و اجتماعی این خطاها چگونه بر زندگی بیماران و خانوادههایشان تأثیر و تداوم مییابد؟ بررسی این پرسشها میتواند به ارائۀ راهکارهای جامعتری برای بهبود ایمنی بیمار و افزایش کیفیت خدمات پزشکی کمک کند.
خطای پزشکی باوجود پیشرفتهای درخورتوجه در پزشکی، همچنان بهعنوان یکی از چالشهای بنیادین در نظامهای سلامت باقی مانده است؛ بنابراین، مطالعۀ تجربۀ افرادی که با این پدیده مواجه شدهاند، ازنظر عملی و نظری اهمیت ویژهای دارد.
از منظر نظری، پژوهش حاضر در تلاش است تا به یکی از شکافهای مهم در ادبیات علمی توجه کند و جنبههای انسانی، اجتماعی و روانشناختی خطای پزشکی را بررسی کند. پدیدۀ خطای پزشکی در ادبیات پژوهشی موجود، غالباً بر دریچۀ ابعاد فنی و مدیریتی خطای پزشکی متمرکز بوده و «مدیریت ریسک» یا «ایمنی بیمار» را واکاوی کرده است؛ بااینحال، بررسیهای اولیه نشان میدهد که تقلیل این پدیده به ابعاد صرفاً بالینی و آماری، موجب نادیدهگرفتن ابعاد پیچیدهتر اجتماعی و اخلاقی آن شده است. اگرچه پژوهشهای پیشین (مانند کاظمی و ریاحی، ۱۳۹۷) بر اهمیت نظارت نهادی تأکید داشته است، به نظر میرسد خلأ بزرگی در درک معنایی این تجربه ازسوی اصلیترین ذینفع نظام سلامت، یعنی «بیمار» وجود دارد. درواقع، مسئله از آنجا آغاز میشود که میان «توقعات شهروندان» و «عملکرد ساختاری نهاد درمان» گسستی عمیق شکل میگیرد. هنگامی که خطای پزشکی رخ میدهد، آنچه آسیب میبیند تنها جسم بیمار نیست، بلکه اعتماد بنیادین به نظامی است که قرار بود پناهگاه بیماران باشد؛ بنابراین، صرف شناخت فراوانی خطاها یا دستهبندی انواع آنها، نمیتواند توضیح دهد که چرا این پدیده به پیامدهای پایداری همچون انزوای اجتماعی یا درمانگریزی منجر میشود. ضرورت دارد تا با رویکردی کیفی، لایههای پنهان این تعاملات قدرت و ساختارهای معنایی حاکم بر فضای درمان بازخوانی شود. مطالعۀ حاضر به دنبال آن است که به جنبههای پیچیدهتر و عمیقتر تجربیات بیماران و خانوادههای آنها بپردازد تا با شنیدن صدای بیواسطۀ آسیبدیدگان تبیین کند که در فضای میان «وقوع خطا» و «واکنش سیستم»، چه فرایندهای اجتماعی و اخلاقیای در جریان است که به بحران فعلی منجر شده است. همچنین این پژوهش میتواند مسیر را برای طراحی مدلهای مراقبتی «انسانمحور» هموار سازد و به ارتقای استانداردهای اخلاق پزشکی و کمک به اصلاح سیاستهای بهداشتی در راستای بازتولید امنیت خاطر بیماران و کاهش بروز خطاها کمک کند.
ازنظر عملی، نتایج این پژوهش میتواند به سیاستگذاران، مدیران بیمارستانها و کادر درمانی کمک کند تا اقدامات تخصصی و بیمارمداری را برای کاهش وقوع خطاهای پزشکی طراحی کنند؛ برای مثال، بهبود سیستمهای گزارشدهی خطا، ارتقای فرهنگ ارتباطات بین اعضای تیم درمان و ارائۀ آموزشهای مستمر به کادر پزشکی میتواند از بروز بسیاری از خطاها جلوگیری کند (Sadowska, 2018: 322; Baig et al., 2021: 1504)؛ علاوهبراین، ایجاد برنامههای حمایتی برای بیماران قربانی و خانوادههای آنها در مواجهه با اثرات روانشناختی، عاطفی و اجتماعی خطاهای پزشکی میتواند به بازسازی اعتماد عمومی و بهبود رضایت بیماران کمک کند. بهویژه در شرایطی که بسیاری از بیماران پس از تجربۀ خطای پزشکی دچار احساس ترکشدگی و بیاعتمادی به کادر درمان میشوند، رسیدگی به این جنبهها اهمیت زیادی دارد (Schlesinger et al., 2024: 4). این پژوهش همچنین نیاز به تغییرات سیستماتیک در نظامهای بهداشتی را گوشزد میکند. تغییرات در سیاستهای سلامت، بهبود ارتباطات میان ارائهدهندگان خدمات بهداشتی و ایجاد پروتکلهای دقیق برای گزارش و تجزیهوتحلیل خطاهای پزشکی میتواند به کاهش نرخ بروز خطاها و افزایش کیفیت مراقبتهای پزشکی منجر شود (Sadowska, 2018: 330). همچنین، بررسی علل مختلف بروز خطای پزشکی مانند نسبت کم کارکنان پزشکی به بیماران و نبود امکانات مناسب پزشکی میتواند به شناسایی راهکارهای عملی برای بهبود وضعیت موجود کمک کند (Baig et al., 2021: 1504)؛ درنهایت، این پژوهش به کشف علل وقوع خطای پزشکی، بازسازی اعتماد عمومی به سیستمهای بهداشتی و بهبود ایمنی بیمار ازطریق تحلیل دقیق و علمی تجربیات بیماران و خانوادههای آنان کمک تخصصی و علمی خواهد کرد. باتوجهبه پیامدهای گسترده و پیچیدۀ خطای پزشکی، ضروری است که این مسئله بهطورجدی در دستور کار نظامهای بهداشتی و علمی قرار گیرد تا بتوان از آسیبهای بعدی جلوگیری کرد و سلامت عمومی جامعه را تضمین کرد.
پیشینۀ پژوهش
در پی تلاش برای دستیابی به درکی منسجم و جامعهشناختی از پدیدۀ خطای پزشکی از نگاه بیماران و درگیران در خطای پزشکی، پیشینههای پژوهش داخلی و خارجی براساس سطوح تحلیلی که پژوهشگران در مطالعات خود استفاده کردند، از سطح ساختار تا کنش و با در نظر گرفتن سه سطح بعد، کلان (سطح تحلیل ساختاری)، میانی (سازمانی _ تعاملی) و خرد (تحلیل کنشهای فردی) دستهبندی و واکاوی شدهاند.
سطح تحلیل کلان: ساختارها و سیاستهای نهادی نظام سلامت: پژوهش های انجامشده در این سطح، خطای پزشکی را بهعنوان محصول تفکرات حاکم برساختارهای سیستم سلامت در نظر میگیرد؛ در همین راستا جواهری (۱۳۹2) در مقالهای با عنوان «واکاوی موضوع شفافسازی خطاهای پزشکی، تحلیل وضعیت نهاد پزشکی ایران» به روش تحلیل نظری با هدف شفافسازی خطای پزشکی در نهاد پزشکی ایران از دیدگاه جامعهشناسی پرداخته است. نتیجۀ حاصل از پژوهش نشان میدهد که تفکر شفافسازی خطاهای پزشکی مطابق با ادبیات پزشکی وارد کشور ایران شده است؛ بااینوجود ساختار پزشکی ایران هنوز دربرابر پذیرش و افشای خطا مقاومتهایی دارد. همسو با این دیدگاه جن پایری[1] (2023) در مقالۀ «چرا خطای پزشکی شما (و دیگران) را میکشد؟» از یک رویکرد جامع و چندوجهی برای رسیدگی به مسئلۀ خطاهای پزشکی در مراقبتهای بهداشتی استفاده میکند. این مقاله خواستار رویکردی جامع و مشارکتی برای کاهش خطاهای پزشکی است و بر اهمیت تغییر فرهنگی در سیستم مراقبتهای بهداشتی تأکید میکند. در این پژوهش تأکید بر تغییر فرهنگ سازمانی است که بیان میدارد بدون تغییر در فرهنگ کلان سیستم مراقبتهای بهداشتی، کاهش خطاها ناممکن خواهد بود. مرور مطالعات انجامشده در این سطح نشان میدهد که خطای پزشکی اشتباه فردی نیست، بلکه محصول ساختارهای کلان بهداشتی و دیدگاههای حاکم بر سیستم سلامت است.
سطح میانی: تعاملات و فرایندهای سازمانی: تمرکز مطالعات انجامشده در این سطح بر محیط بیمارستان، رابطه و کنش بین پزشک و بیمار است؛ در پیوند با این رویکرد، دلپسند و همکاران (۱۴۰۳) با بررسی فراوانی انواع خطاهای پزشکی و عوامل همراه آن در پروندههای ارجاعی به سازمان نظامپزشکی استان گیلان و بررسی آمار شکایات انجامگرفته طی سالهای 98-1390 در مطالعهای توصیفی به این نتایج دست یافتند که میزان خطاهای پزشکی در سالهای اخیر در استان روبهافزایش است و بیشترین شکایات مربوط به گروه زنان و زایمان است. رعیتدوست و همکاران (۱۴۰۳) در مقالۀ پدیدارشناسی علل بروز خطاهای پزشکی تیم درمانی اتاق عمل در شیفت شب و راهکارهای مقابله با آن با رویکرد پدیدارشناسی ازطریق مصاحبههای نیمهساختاریافته با 11 نفر از اعضای تیم درمانی (متخصصین و تکنسینها) به این نتایج دست یافتند که شرایط خاص شیفت شب، ازجمله احساس خستگی و خوابآلودگی، فشار کاری و استرس میتواند بهطور چشمگیری بر بروز خطاهای پزشکی در اتاق عمل تأثیرگذار باشد. همچنین هسنر[2] و همکاران (2024) در مقالهای با عنوان «ارتباط بین ارتباطات سازمانی و تجربۀ بیماران از تأثیر هیجانی طولانیمدت پس از خطاهای پزشکی» با تجزیهوتحلیل یک نظرسنجی در آمریکا از سال 2017 به این نتیجه دست یافتند که بیش از نیمی از بیمارانی که خطای پزشکی را گزارش کردند، اثرات عاطفی پایدار را تجربه کردند. واکاوی مطالعات در این سطح نشان میدهد که وقوع خطای پزشکی در خلأ نیست، بلکه در بستر تعاملات ناقص و فشارهای محیطی و در مواردی همانند احساس خستگی، استرس و فشارهای کاری مضاعف و ... شکل میگیرد.
سطح خرد: تجربۀ زیسته و بازنمایی معنا: در این سطح، تمرکز پژوهشگران بر درونیشدن واقعۀ خطای پزشکی در ذهن درگیران و کنشگران در سیستم سلامت است. بر این مبنا کاظمی و ریاحی (1397) تحقیقی با عنوان «پیامدهای فردی و اجتماعی شکایت از قصور پزشکی در میان پزشکان؛ یک مطالعۀ کیفی» انجام دادند. هدف از انجام این پژوهش مطالعۀ تبعات نامطلوب جسمی، روانی و اجتماعی بر پزشکان و شیوۀ معالجۀ آنها بود. نتایج مقاله حاکیازاین است که شکایت از پزشک توسط بیمار تبعات مختلف روانی و شخصیتی مانند استرس، اضطراب و پیامدهای شغلی مانند رفتوآمد مداوم برای پاسخگویی به شکایت و عدمحضور در محل کار، پیامدهای اجتماعی مثل زیر سؤال رفتن شهرت و اعتبار پزشک و پیامدهای خانوادگی مانند درگیری ذهنی و دلواپسی اعضای خانواده ازجمله نتایج منفی حاصل از پروندههای خطاهای پزشکی را برای پزشک به دنبال دارد.
در تکملۀ این بخش اشلسینگر[3] و همکاران (2024) در مقالهای با عنوان «رویدادهای نامطلوب و احساس رهاشدگی: درسهایی از روایتهای بیماران دربارۀ خطاهای پزشکی» با روش ترکیبی به تجربۀ افراد از خطای پزشکی پرداختهاند که از بین ۲۵۳ پاسخدهنده، ۳۴.۵درصد در ابتدا و ۲۰درصد بهطورمداوم احساس رهاشدگی را تجربه کردهاند. اتوسون[4] و همکاران (2021) در مقالهای با عنوان «تأثیرات بلندمدت بیماران و خانوادهها پس از حادثۀ مضر درمانی» با تحلیل محتوایی 32 مصاحبه، بر تجربیات و ادراک بیماران دربارۀ عوامل مؤثر در خطاهای درمانی تمرکز کردند. بیشتر شرکتکنندگان مشکلات روانی مداوم را گزارش دادند. بیش از نیمی از شرکتکنندگان اظهار داشتند که همچنان مشکلات سلامت جسمی ناشی از این خطا را تجربه میکنند. حدود یکسوم شرکتکنندگان درنتیجۀ این خطا با مشکلات مالی مداوم روبهرو شدند.
مرور مطالعات در این سطح، نشان میدهد که خطای پزشکی هویت کنشگران را متأثر میکند و پس از وقوع خطا دچار نوعی بیپناهی میشوند و بهعنوان آسیبی ماندگار در هویت افراد رسوب میکند. با گسست در جهان، زیست کنشگران و فروپاشی معنا در زندگی روزمرۀ آنها را در پی دارد و فرایند معناسازی برای بیمار تحتتأثیر توازن قدرت در سیستم درمان قرار میگیرد و بیاعتمادی نهادی را شکل میدهد.
در یک جمعبندی، مرور موضوعی مطالعات و پیشینۀ پژوهش نشان میدهد که اگرچه در سطح کلان (سیاستگذاری) و میانی (علل فنی و محیطی) مطالعات عمیق و ارزشمندی بهویژه در داخل کشور صورت پذیرفته است، در سطح خرد، همچنان شکافی عمیق مشاهده میشود. بیشتر پژوهشهای داخلی مطالعات توصیفی و آماری بوده یا بر نگاه پزشکان متمرکز بوده است. مرور پیشینه نشان میدهد که تجربۀ زیستۀ بیمار و نحوۀ معناسازی او از خطای پزشکی در بستر فرهنگی جامعۀ ما نادیده گرفته شده است و خلأ مطالعاتی در حوزۀ خطای پزشکی از نگاه و دید بیماران قابللمس است. پژوهش حاضر، درصدد است تا با تمرکز بر سطح خرد و درک معنا از نگاه بیماران آسیبدیده از خطای پزشکی، نشان دهد که این پدیده از واقعهای تکنیکی و فنی در بستر زندگی روزمرۀ درگیران چگونه میتواند به بحران معنا در زندگی بیمار تبدیل شود و واکنش بیماران در بسترهای شکلگرفتۀ خطای پزشکی چگونه است.
ملاحظات نظری
پژوهش حاضر برای دستیابی به تبیین فرایند بازسازی معنا در تجربۀ زیسته بیماران از نظریۀ ساختیابی گیدنز (1377) بهره میگیرد. هستیشناسی گیدنز (1377) بر محور «دوگانگی ساختار» استوار است و بر سرشت بازگشتی زندگی دلالت میکند. همچنین نشاندهندۀ وابستگی متقابل ساختار و عاملیت است. منظور از دوگانگی ساختار این است که ساختار نظامهای اجتماعی بهواسطۀ نتیجۀ کردارهایی است که نظام مزبور را تشکیل میدهد. یکی از وظایف مشخص نظریۀ اجتماعی مطالعۀ شرایط حاکم بر پیوندهای متقابل این دو در سازماندهی نظام اجتماعی است؛ بهطوریکه گاهی این نتایج ناخواسته میتواند به شرایط ناآگاهانۀ کنش بدل شود. همچنین نتایج ناخواسته بعضاً ممکن است در آینده، بازتولید ساختاری شرایط کنش را فراهم کند و موجب تداوم کنش در آینده شود بدین معنا که ساختارهای اجتماعی (در این پژوهش نظام پزشکی و پروتکلها و قوانین درمانی) همزمان «میانجی» و نیز «پیامد» کنشهای اجتماعی هر روزهای باشد که کنشگران با آن درگیر هستند (Giddens, 1984: 25). گیدنز (1991) در نظریۀ ساختیابی[5] تأکید دارد که ساختارهای اجتماعی و کنشهای فردی در رابطهای متقابل قرار دارد؛ به این معنا که ساختارهای نهادی (مانند نظام پزشکی) گرچه رفتار افراد را شکل میدهد، همزمان تحتتأثیر اقدامات و تصمیمات آنها نیز تغییر میکند. در این بستر، خطای پزشکی در چارچوب رویدادی فنی و تکنیکی صرف و منفک از زیستجهان بیمار نیست، بلکه محصول نقص در تلاقی عاملیت نیتمند کادر درمان و قواعد ساختار پزشکی است و می توان این فرایند را محصول نبازگشتیبودن زندگی اجتماعی» دانست. سیستمهای درمانی و نظارتی بهعنوان ساختارهای کلان، الگوهای رفتاری پزشکان را تعیین میکند؛ اما اقدامات و خطاهای پزشکان نیز بهمرور زمان میتواند در بازتولید یا تغییر این ساختارها مؤثر باشد. از نگاه گیدنز (1991)، ریسک و اعتماد در جوامع مدرن نقش اساسی دارند. کنشگران در جوامع مدرن برای استمرار زندگی روزمره به امنیت وجودی نیاز دارند که محصول اعتماد به نظامهای انتزاعی و تخصصی است). بیماران به دلیل تخصصگرایی و پیچیدگی نظام پزشکی، مجبور هستند به پزشکان و نهادهای درمانی اعتماد نهادی داشته باشند؛ اما خطای پزشکی بهعنوان یکی از پیامدهای ناخواسته کنش این اعتماد را تضعیف میکند و باعث افزایش حس عدمامنیت وجودی میشود. وقتی بیماران احساس کنند که نظام درمانی در جبران خطاها ناکارآمد است، رابطۀ اعتماد اجتماعی تخریب میشود و به گسترش بیاعتمادی عمومی به پزشکان و سیستم سلامت منجر میگردد.
خوانش بیماران از خطا، صرفاً آسیب جسمانی و روانی نیست، بلکه نشان از «تداوم یا گسست» ساختارهای کلان درمانی در بطن کردارهای روزمره است. در این فرایند بیماران درگیر با خطای پزشکی سعی بر بازسازی اعتماد و امنیت فروریخته ازطریق «نظارت بازتابی» دارند که به نقد ساختار نظارتی دست میزند؛ بنابراین، طبق این نظریه، کنشهای فردی (مانند شکایت بیماران یا کنارهگیری پزشکان از مسئولیت) و ساختارهای نظارتی و پزشکی (مانند قوانین نظام پزشکی و پاسخگویی نهادی) در چرخهای متقابل بر یکدیگر تأثیر میگذارند؛ درنتیجه، برای کاهش خطاهای پزشکی، باید اصلاحات نهادی و تغییر در رویههای پزشکان بهطور همزمان اتفاق بیفتد تا ساختارهای بهداشتی _ درمانی بهبود یابد و اعتماد عمومی بازسازی شود.
ازجمله نظریاتی که دربارۀ رابطۀ نابرابر بین بیمار و پزشک بحث میکند، دیدگاه انتقادی هابرماس (1984/1987) است که نگاه دوگانهانگارانه را به جامعه بهعنوان «زیست جهان[6]» و «سیستم» مطرح میکند.
زیست جهان مجموعهای از کنشهای ارتباطی متقابل و تجربههایی اساساً قابلدرک و ملموس است که خود زمینهساز و فراهمکنندۀ مقدمات تجربیات زندگی به حساب میآیند (ترنر، ۱۳۸۵: ۱۲). نظام (سیستم) بهطورساده شامل ساختارها و نهادهایی است که بهواسطۀ قدرت، پول و نفوذ، جهان زندگی را در کنترل خود درمیآورند. نظام را میتوان چنین تعریف کرد که جهان زندگی معطوف به دیدگاه شخصی کنشگران و نظام شامل دیدگاهی بیرونی است (ریتزر، ۱۳۹۳: ۷۱۸). هابرماس (1984) با تفکیک میان این دو مفهوم معتقد است که در جوامع مدرن، عقلانیت ابزاری و بوروکراتیک نظام بر زیستجهان (که محل معناسازی و تفاهم است) غلبه کرده و آن را در استعمار خود در آورده است نهاد پزشکی میتواند با اولویتدادن به کارآمدی فنی، مقررات حقوقی و ملاحظات سازمانی و درنهایت ازطریق کنش عقلانی و فنی (استفاده از فناوریها و تجهیزات) زیستجهان بیمار را در شرایط نابرابر در استعمار قرار دهد. نهاد پزشکی به نهادی سودمحور تبدیل میشود و پیامد آن انسداد ارتباطی میان بیمار و کادر درمان است که طی آن تجربۀ رنجآور بیمار را نادیده میگیرد و عقاید و تجارب زیستۀ بیمار ازنظر پزشکان بیاهمیت میشود. نتیجۀ حاصل از آن به شکل بیاعتنایی به رنج بیمار، پاسخهای بروکراتیک و فقدان گفتوگوی واقعی بروز میکند. در این وضعیت، برقراری «کنش ارتباطی» که هدف آن درک متقابل میان کنشگران عرصۀ درمان و شنیدن صدای دردمند بیمار است، جای خود را به «کنش راهبردی» (تلاش کادر درمان برای فرار از مسئولیت یا مدیریت بحران) میدهد. از این دیدگاه، فراهمآوردن شرایط برای شنیدن صدای بیمار ازطریق شکایت رسمی، رسانهایسازی یا اعتراضهای غیررسمی تلاشی است برای آنکه زیستجهان بیمار را از سلطۀ نظام پزشکی رها و طی آن شرایط گفتوگو را بازساری کنند و عدالت ترمیمی را به رابطۀ پزشک و بیمار (Habermas, 1987) بازگردانند. در یک جمعبندی، بازسازی اعتماد مستلزم تقویت عقلانیت ارتباطی، گفتوگوی شفاف و به رسمیت شناختن تجربۀ زیستۀ بیماران در نظام سلامت است.
فوکو (1973) یکی ازنظریهپردازانی است که مفاهیم اصلی را در بحث جامعهشناسی پزشکی مطرح میکند. در ذیل نظریۀ او استفاده از مفاهیمی مانند تبارشناسی و دیرینهشناسی در کارکردهای اجتماعی حرفۀ پزشکی است. یکی از گفتمانهای اساسی در جامعهشناسی پزشکی مفهوم قدرت است. در حوزۀ جامعهشناسی پزشکی، دیدگاه فوکو چارچوبی انتقادی برای فهم مناسبات قدرت در نظام درمان فراهم میآورد. براساس رویکرد تبارشناسی، پزشکی مدرن شکلی از اِعمال قدرت است که ازطریق «گفتمان پزشکی» بدن را بهمثابۀ پدیدهای سیاسی و اجتماعی بازتعریف میکند (Foucault, 1973). قدرت در اندیشه فوکو (1973) در شبکهای از روابط اجتماعی و در سطح تعاملات روزمره نیز عمل میکند. در پزشکی مدرن، دانش تخصصی پزشکی یکی از مهمترین منابع اعمال قدرت و تنظیم رفتار و بدن افراد محسوب میشود. در این چارچوب، علم پزشکی تنها به تشخیص و درمان بیماری محدود نمیشود، بلکه از طریق تولید دانش تخصصی، تعریف هنجارهای سلامت و تعیین شیوههای مطلوب رفتار با بدن، در فرایند نظارت و تنظیم اجتماعی نیز نقش ایفا میکند در پزشکی مدرن استفاده از دانش حرفۀ پزشکی، بهعنوان ابزاری برای کنترل اجتماعی و قانونگذاری یاد میشود؛ در همین راستا باتوجهبه عقلانیشدن امور پزشکان، نظام پزشکی با در دست داشتن دانش و قدرت، سعی در کنترل افراد با استفاده از بدنهایشان دارند. همسو با این دیدگاه، مفهوم پزشکینهسازی به گسترش قلمرو مفاهیم و مداخلات پزشکی به حوزههایی از زندگی اشاره دارد که پیشتر الزاماً در قلمرو پزشکی قرار نداشت (Conrad, 2007) و حوزۀ بدن را در چارچوب نظم گفتمانی قرار میدهد. این مفهوم بیانگر گسترش قلمرو اقتدار و دانش پزشکی به حوزههای مختلف زندگی اجتماعی است.پزشکینهسازی در دیدگاه فوکو (1973) نمایهای از روابط قدرت بسیار پیچیده و بانفوذ است و درعینحال بهعنوان تلاشهایی برای ارتقای سلامتی و تسخیر تمام فرایندهای ایجاد خودانضباطی کنشگران تعریف شده است. در نظام سلامت که ساختار قدرت بر پایۀ عقلانیت ابزاری بنا شده است، پزشک را در جایگاه سوژۀ حاکم و بیمار را در جایگاه ابژۀ تحتانقیاد قرار میدهد.. براین مبنا مهمترین منشأ شکلگیری تضاد در منافع و اهداف بین پزشک و بیمار حاصل میشود. دانش تخصصی ابزاری برای ایجاد «سلطه» و شکلگیری «پزشکی پدرسالارانه» است؛ بنابراین، پزشکان اطلاعاتی درخصوص سلامت و نحوۀ درمان در اختیار دارند که به عدمتوازن در دسترسی به اطلاعات و دانش منجر میشود که حاصل آن شکاف ارتباطی بین پزشک و بیمار است و این فرایند یکی از بسترهای اصلی وقوع و پنهانسازی خطاهای پزشکی است. پزشکی بخشی از سیستم سودآوری و انباشت ثروت در نظام سرمایهداری است که در حمایت ساختارهای سیاسی قرار میگیرد. نفوذ سیاسی و مدیریت ناکارآمد نهادهای پزشکی توانسته است امکانات سلامت را بهگونهای نابرابر توزیع و کیفیت ارائۀ خدمات را در مناطق مختلف تحتتأثیر قرار دهد؛ امنیت و اثربخشی خدمات پزشکی را با شکست مواجه میکند و تحتتأثیر روابط قدرت قرار دهد. در یک جمعبندی از منظر فوکو، خطای پزشکی صرفاً اشتباه بالینی نیست، بلکه نتیجۀ شکست ساختار انضباطی در تأمین امنیت سوژههایی است که بدن آنها توسط نظامهای کنترلی پزشکی تسخیر شدهاند.
درنهایت جمعبندی نظریهها نشان میدهد که «خطای پزشکی» صرفاً رخداد بالینی و تکنیکی در سیستم سلامت نیست، بلکه نقطهۀ تلاقی است که در آن سلطۀ گفتمان پزشکی و رابطۀ قدرت و دانش (Foucault, 1973) به استعمار زیستجهان بیمار و انسداد «کنش ارتباطی» بین بیمار و پزشک (Habermas, 1987/1984) منجر میشود و درنهایت به دنبال آن، سکوت نظام و انسداد ارتباطی به فروپاشی «امنیت وجودی» و اعتماد به «سیستمهای انتزاعی پزشکی» (Giddens, 1991) بیمار میانجامد. تلاش برای شنیدن «صدای بیمار» دراینمیان، مسیری برای شکستن این سلطه، احیای کنش ارتباطی و بازسازی امنیت وجودی آسیبدیده است.
روش پژوهش
هدف از پژوهش کیفی هر نوع پژوهشی است که یافتههایی تولید کند که با توسل به عملیات آماری یا سایر روشهای شمارشی شکل نگرفته باشد. موضوع پژوهش کیفی میتواند زندگی اشخاص، تجربههای زندگی، رفتارها، هیجانها، احساسها و نیز کارهای سازمانی، جنبشهای اجتماعی، پدیدههای اجتماعی و تعاملات میان ملتها در نظر گرفته شود. بخش عمدۀ تحلیل در پژوهش کیفی تفسیری است (استراوس و کربین، 1399: 32). اجرای این پژوهش مبتنی بر استفاده از روش دادهبنیاد یا گراندد تئوری است؛ این روش برای اولین بار در سال ۱۹۶۷ توسط «گلیزر» و «استراوس» بهمنظورساخت نظریههای مبتنی بر تعاملات انسانی و بر مبنای کنش متقابل نمادین به کار گرفته شد (چارمز، 1400). در این رویکرد، نظریه نه از پیشفرضهای نظری، ازطریق گردآوری نظاممند دادهها، مقایسۀ مستمر، کدگذاری و تحلیل استقرایی دادهها شکل میگیرد. هدف نظریۀ دادهبنیاد، تولید نظریهای است که ریشه در تجربههای مشارکتکنندگان داشته باشد و بتواند فرایندهای اجتماعی را در بستر موردمطالعه تبیین کند (Corbin & Strauss, 2015). در این پژوهش برای درکی عمیق از فرایند و کنشهای مشارکتکنندگان، از روش دادهبنیاد یا گرندد تئوری با رویکرد سیستماتیک[7] کوربین و استراوس (2015) استفاده شده است تا ازطریق جمعآوری دادهها از دل مصاحبهها، مشاهدهها و مستندها به شناسایی الگوها و روابط پیچیدهای پرداخته شود که ممکن است بهطورسطحی قابلمشاهده نباشد. در رویههای نظاممندتر و تحلیلیتر استراوس و کوربین (۱۹۹۸،۱۹۹۰) پژوهشگر در پی شکلدهی نظاممند یا سیستماتیک یک نظریه برای تبیین فرایند اقدام یا تعامل مربوط به یک موضوع است (کرسول، 1396: 87). این رهیافت اشاره به روالهای مفصل و دقیق علمی دارد (خنیفر و مسلمی، 1395: 205). باتوجهبه رویکرد و هدف پژوهش برای به دست آوردن اطلاعات عمیق از شرایط و کنشهای مشارکتکنندگان و دستیابی به مفیدترین اطلاعات انتخاب مشارکتکنندگان با استفاده از نمونهگیری هدفمند با بیشترین تنوع آغاز شد تا طیف وسیعی از تجربهها و روایتها ازنظر نوع خطا، شدت و نوع آسیب و ویژگیهای دموگرافیک وارد مطالعه شود. هدف در این روش نمونهگیری، انتخاب نمونهای نیست که دقیقاً معرف جامعۀ تعریفشده باشد، بلکه قصد آن است که ازطریق افراد انتخابشده درک عمیقی از موضوع موردمطالعه به دست آید. در آغاز پژوهش، نمونهگیری بهصورت هدفمند انجام شد تا افرادی انتخاب شوند که تجربهای عمیق و مستقیم از پدیدۀ موردمطالعه داشته باشند. مشارکتکنندگان این پژوهش، بیماران یا همراهان بیمارانی بودند که تجربۀ وقوع خطای پزشکی را در یکی از مراکز درمانی شهر یزد داشتند و از وقوع آن آگاه بودند. با پیشرفت تحلیلها، مسیر پژوهش به سمت نمونهگیری نظری سوق یافت تا ویژگیها و ابعاد مقولههای درحال ظهور بهدقت واکاوی شود. هدف از این نوع نمونهگیری به حداکثر رساندن امکان مقایسۀ رویدادها و موردهاست تا تعیین شود چگونه یک مقوله ازلحاظ ویژگیها و ابعادش تغییر میکند.
ابزار اصلی گردآوری دادهها مصاحبههای نیمهساختاریافته بود. در ابتدا فهرستی از موضوعات و سؤالهای کلیدی بهعنوان راهنمای اولیۀ مصاحبه تدوین شد؛ در ادامۀ فرایند مصاحبه در راستای ماهیت رفتوبرگشتی نظریۀ زمینهای، این سؤالها در طی فرایند تحقیق تطور و تکامل یافت؛ بدین معنا که سؤالها در هر مصاحبه براساس کدهای استخراجشده از مصاحبههای قبلی تدقیق و بازبینی شد. در فرایند پژوهش از مصاحبۀ باز به مصاحبۀ متمرکز و نظری حرکت شد تا ابعاد مجهول مسئلۀ پژوهش روشن شود. فرایند جمعآوری دادهها تا مرحلۀ اشباع نظری ادامه یافت؛ یعنی تا زمانی که مقایسۀ مستمر دادهها نشان داد که افزودن نمونههای جدید، ابعاد تازهای به ویژگیهای نظری مقولهها اضافه نمیکند و روابط بین مقولهها در الگوی پارادایمی به پایداری رسیده است.
برای ورود به میدان پژوهش باتوجهبه خاصبودن موضوع و شرایط مشارک کنندگان، محقق پس از توجیه حراست دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد و کسب موافقت کتبی از آن مرکز و به دنبال آن، ارتباط با مدیران دفتر بازرسی و ارزیابی عملکرد و ادارۀ نظارت بر درمان آن دانشگاه و کسب رضایت از ایشان درزمینۀ جمعآوری دادههای مطالعه، به انتخاب مشارکتکنندگان از بین شاکیان و مراجعهکنندگان که از خطای پزشکی آسیب دیده بودند، مبادرت ورزید. پس از ارتباط با یکی از کارشناسان ادارۀ نظارت بر درمانِ ایشان، خواسته شد بهطور هدفمند و باتوجهبه معیارهای ورود به مصاحبه، پرونده و گزارش مصاحبهشوندگانی را برای انجام مصاحبه در اختیار محقق قرار دهد. باتوجهبه حساسیت موضوع و موقعیت شغلی محقق در دفتر بازرسی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، محقق اجازه یافت تا با درگیری طولانیمدت در میدان و دسترسی به پروندههای شاکیان در ادارۀ نظارت بر درمان به لایههای عمیقتری از روایتها دست یابد. محقق با صرف زمان طولانی برای ساختن «رابطۀ همدلانه»، انجام مصاحبهها در محیطی خارج از مراکز درمانی (موردانتخاب بیمار بهصورت حضوری) یا در مواردی بنا به درخواست بیمار باتوجهبه محدودیت زمانی/مکانی، بهصورت تلفنی و در بستری امن ازطریق فضای مجازی و شبکههای اجتماعی انجام و بلافاصله پیادهسازی شد برای تضمین گمنامی مشارکتکننده، تعهدنامۀ کتبی مبنی بر حذف تمامی مشخصات هویتی داده شد و فضای امنی برای برونریزی تجربیات فراهم گردید.
مصاحبهها بهصورت حضوری یا در مواردی دسترسی به مشارکتکنندگان به دلیل ماهیت حساس موضوع و آسیبهای ناشی از خطا با دشواریهای بسیاری همراه بود. محقق برای جلب اعتماد ازطریق ارائۀ «معرفینامۀ اخلاقی» و تضمین «گمنامی مطلق» موفق به برقراری ارتباط با افرادی شد که تمایل به بازگویی تجربۀ خود داشتند؛ در همین راستا در تمام مراحل پژوهش رعایت اصول اخلاقی مدنظر بود. کلیۀ ملاحظات اخلاقی همانند رضایت آگاهانۀ مشارکتکنندگان قبل از انجام مصاحبه، اصل محرمانگی و رازداری بهمنظور مراقبت از اطلاعات مشارکتکنندگان، حفظ گمنامی و حق انصراف از پژوهش بهدقت رعایت شد.
فرایند تحلیل دادهها همزمان با گردآوری، ازطریق مقایسۀ مستمر داده با داده و داده با مفهوم شروع شد. در طی تمام مراحل از یادداشتبرداری تحلیلی و نظری برای ثبت تأملات محقق دربارۀ روابط احتمالی بین مفاهیم استفاده شد. شایان ذکر است این یادداشتها نقش اساسی در شکلگیری الگوی نهایی پژوهش داشت. برای اعتبارپذیری و حقیقیبودن توصیفها و یافتههای پژوهش و اعتبار آنها و اعتماد به یافتهها برای مشارکتکنندگان، از چهار معیار اصلی لینکولن و گوبا[8] (1985) به این شرح استفاده شد: اولین گام ازطریق درگیری طولانیمدت محقق با موضوع (بیش از یک سال) و تکنیک بازبینی مشارکتکنندگان (کنترل اعضا). بدین صورت که مدل نهایی و کدهای استخراجشده به 5 نفر از مصاحبهشوندهها بازگردانده شد و صحت برداشتها توسط آنها تأیید گردید (باورپذیری)؛ در مرحلۀ بعد برای اطمینان بیشتر و کنترل دقیقتر با کمک همتایان علمی و ماهر موضوع بررسی چندباره شد و ازطریق نظارت ناظران خارجی کدگذاریها توسط دو استاد متخصص در حوزۀ جامعهشناسی و سلامت، بازبینی و اختلافها با بحث و تبادل نظر رفع شد (تأییدپذیری)؛ همچنین با ارائۀ توصیف غنی از میدان تحقیق و آوردن نقلقولهای مستقیم متعدد، امکان تطبیق یافتهها با زمینههای مشابه فراهم شد (انتقالپذیری)؛ درنهایت برای قابلیت اعتماد، تمامی مراحل پژوهش از ضبط صدا تا کوچکترین فیشبرداریها بهدقت مستندسازی شد.
بهمنظور تجزیهوتحلیل دادهها از روش مقایسهای ثابت و در سه مرحلۀ نظاممند کدگذاری نظری (باز، محوری و گزینشی) استفاده شده است و درنهایت در آخر مقولۀ هسته کشف شد. در اولین گام، تحلیل به دو روش (۱) مرور چندینبارۀ روایتها و تجارب مصاحبهشوندگان و (۲) استفاده از نرمافزار تحلیل کیفی MAXQDA، پاسخها کدگذاری اولیه شد؛ بنابراین، برای شروع فرایند تحلیل، کار با کدگذاری باز آغاز شد. در این مرحله پس از مرور چندینبارۀ روایتها و تجارب مصاحبهشوندگان، دادهها تقطیع و مفاهیم اولیه استخراج شد. کلمات ایدهها و اتفاقات در مفاهیم زیربنایی انتزاعی و دادهها براساس طبقات عمدۀ اطلاعاتی کدگذاری شد و به هر گزاره برچسب مفهومی متناسب با آن اختصاص داده شد؛. در این مرحله با مقایسۀ مداوم دادهها با یکدیگر، تلاش شد تا ویژگیها و ابعاد هر مفهوم شناسایی شود .سپس کدگذاری محوری ا نجام گرفت. در این مرحله، هدف برقراری پیوند میان مقولههای استخراجشده از مرحلۀ قبل بود که در آن یک طبقه از کدگذاری باز (مقولۀ محوری) انتخاب و بر آن تمرکز شد. سپس محققان به دادهها برگشتند و طبقاتی را در قالب الگوی پارادایمی شکل دادند. این طبقات شامل 4 بخش است؛ بنابراین، یافتههای اصلی این فصل را شامل میشود؛ بخش اول، شرایط علّی (عواملی که موجب پدیدۀ محوری شدهاند): در این بخش عوامل شکلگیری خطای پزشکی شناسایی شد؛ بخش دوم، شرایط مداخلهای و زمینهای: در این بخش عوامل وضعیتی عام و خاص (فردی، سازمانی و محیطی) شناسایی شد که بر استراتژیها تأثیر میگذارد. بخش سوم، استراتژیها ( راهبردها): بر کنشها و تعاملات بیماران در مواجهه با پدیده تمرکز شد و درنهایت پیامدهای ناشی از شکلگیری خطای پزشکی و نتایج حاصل از بهکارگیری استراتژیهای ناشی از تجربۀ آنها از ساختارهای موجود بررسی شد.
گام نهایی این بخش، کدگذاری گزینشی است که براساس مدل مرحلۀ قبل گزارههایی ارائه شد؛ طبقات مدل به یکدیگر مرتبط ساخته و روابط متقابل بین طبقات مدل توصیف شد. در این مرحله، فرایند یکپارچهسازی و پالایش نظریه انجام شد. با برقراری پیوند میان تمام طبقات مدل و تبیین روابط متقابل آنها، مقولۀ هسته کشف گردید که عصاره و پیونددهندۀ تمام یافتههاست. بعد از انجام کدگذاری باز، محوری و گزینشی 11 مقولۀ اصلی و مدل پارادایمی ارائه شده است.
جدول ۱- مشخصات مصاحبهشوندگان
Table 1- Characteristics of the interviewees
|
ردیف No. |
مصاحبهشونده Interviewee |
سن Age |
جنسیت Gender |
وضعیت تأهل Marital Status |
تحصیلات Education |
درآمد(میلیون تومان) Income |
شغل Occupation |
علت مراجعه Reason for Visit |
نوع مرکز درمانی Type of Health care Facility |
|
1 |
اشرف Ashraf |
36 |
زن Female |
متأهل Married |
فوقلیسانس Master’s degree |
20 |
ازکارافتاده Disabled |
درد کلیه و سنگ Kidney pain and stones |
بیمارستان تأمین اجتماعی Social Security Hospital |
|
2 |
محمد حسین Mohammad Hossein |
37 |
مرد Male |
متأهل Married |
دیپلم High school diploma |
15 |
ازکارافتاده Disabled |
سرماخوردگی و حساسیت Common cold and allergies |
بیمارستان تأمین اجتماعی Social Security Hospital |
|
3 |
طاهره Tahereh |
31 |
زن Female |
متأهل Married |
فوقلیسانس Master’s degree |
20 |
آموزگار Teacher |
زایمان Childbirth |
بیمارستان خصوصی Private hospital |
|
4 |
کاظم Kazem |
79 |
مرد Male |
متأهل Married |
ابتدایی Primary education |
70 |
بازنشسته Retired |
گرفتگی عروق Vascular blockage |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
5 |
محمدجواد Mohammad Javad |
63 |
مرد Male |
متأهل Married |
دیپلم High school diploma |
25 |
بازنشسته مخابرات Retired telecommunications employee |
انسداد روده Intestinal obstruction |
بیمارستان خصوصی Private hospital |
|
6 |
یکتا Yekta |
27 |
زن Female |
متأهل Married |
دیپلم High school diploma |
15 |
خانهدار Homemaker |
زایمان Childbirth |
بیمارستان خصوصی Private hospital |
|
7 |
رقیه Roqieh |
37 |
زن Female |
متأهل Married |
فوقدیپلم Associate degree |
8 |
خانهدار Homemaker |
زایمان Childbirth |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
8 |
نصرت Nosrat |
70 |
زن Female |
فوت همسر Widowed |
بیسواد No formal education |
20 |
خانهدار Homemaker |
تنگی نفس Shortness of breath |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
9 |
عصمت Esmat |
64 |
زن Female |
فوت همسر Widowed |
ابتدایی Primary education |
8 |
خانهدار Homemaker |
ترکخوردگی مهره کمر Vertebral fracture |
بیمارستان خصوصی Private hospital |
|
10 |
فاطمه Fatemeh |
64 |
زن Female |
فوت همسر Widowed |
دیپلم High school diploma |
5 |
خانهدار Homemaker |
علائم سکته Stroke symptoms |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
11 |
فریبا Fariba |
38 |
زن Female |
متأهل Married |
دیپلم High school diploma |
10 |
خانهدار Homemaker |
زایمان Childbirth |
بیمارستان دولتی و آموزشی Public teaching hospital |
|
12 |
سمیه Somayeh |
64 |
زن Female |
فوت همسر Widowed |
ابتدایی Primary education |
6 |
خانهدار Homemaker |
گشادی دریچه قلب Heart valve regurgitation |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
13 |
زهرا Zahra |
21 |
زن Female |
مجرد Single |
دانشجوی لیسانس Undergraduate student |
10 |
دانشجو Student |
جراحی دندان عقل نهفته Surgical removal of an impacted wisdom tooth |
بیمارستان آموزشی و دولتی Public teaching hospital |
|
14 |
علی Ali |
72 |
مرد Male |
فوت همسر Widowed |
سیکل Lower secondary education |
10 |
سنگتراش Stonecutter |
دررفتگی مهره گردن Cervical vertebral dislocation |
بیمارستان تأمین اجتماعی Social Security Hospital |
|
15 |
ماجده Majedeh |
29 |
زن Female |
متأهل Married |
لیسانس Bachelor’s degree |
30 |
شغل آزاد Self-employed |
بارداری Pregnancy |
مطب پزشک Physician’s office |
|
16 |
محمدعلی Mohammad Ali |
63 |
مرد Male |
متأهل Married |
دیپلم High school diploma |
10 |
شغل آزاد Self-employed |
عمل آب مروارید چشم Cataract surgery |
بیمارستان خصوصی Private hospital |
|
17 |
امین Amin |
29 |
مرد Male |
متأهل Married |
دیپلم High school diploma |
12 |
شغل آزاد Self-employed |
ترک اعتیاد Addiction treatment |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
18 |
محمد Mohammad |
34 |
مرد Male |
مجرد Single |
سیکل Lower secondary education |
0 |
کارگر ساختمان Construction worker |
شکستگی Fracture |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
19 |
اکرم Akram |
32 |
زن Female |
متأهل Married |
فوقلیسانس Master’s degree |
20 |
کارمند Employee |
پولیپ معده Gastric polyp |
بیمارستان خصوصی Private hospital |
|
20 |
فهیمه Fahimeh |
35 |
زن Female |
متأهل Married |
فوقلیسانس Master’s degree |
10 |
کارمند Employee |
زایمان Childbirth |
بیمارستان تأمین اجتماعی Social Security Hospital |
|
21 |
سید رضا Seyyed Reza |
0* |
مرد Male |
متأهل Married |
فوقلیسانس Master’s degree |
10 |
کارمند بورس Stock exchange employee |
جراحی زیبایی Cosmetic surgery |
مطب پزشک Physician’s office |
|
22 |
زهرا Zahra |
46 |
زن Female |
متأهل Married |
فوقلیسانس Master’s degree |
30 |
کارمند دانشگاه University employee |
زیبایی Cosmetic treatment |
مطب پزشک Physician’s office |
|
23 |
سید علی محمد Seyyed Ali Mohammad |
50 |
مرد Male |
متأهل Married |
لیسانس Bachelor’s degree |
20 |
کارمند شهرداری Municipal employee |
انجام کارهای دندانپزشکی Dental procedures |
کلینیک دندانپزشکی Dental clinic |
|
24 |
محمدمهدی Mohammad Mahdi |
16 |
مرد Male |
مجرد Single |
پایه یازدهم 11th grade |
20 |
محصل School student |
مشکل ده هیپوفیزم* Pituitary-related problem* |
بیمارستان خصوصی Private hospital |
|
25 |
مریم Maryam |
42 |
زن Female |
متأهل Married |
فوقدیپلم Associate degree |
25 |
مدیرعامل شرکت Company CEO |
جراحی زیبایی Cosmetic surgery |
مطب پزشک Physician’s office |
|
26 |
نصیریان Nasirian |
38 |
زن Female |
متأهل Married |
لیسانس Bachelor’s degree |
0 |
مدیر فروش کارخانه Factory sales manager |
از بین بردن لک حاملگی Removal of pregnancy-related skin spots |
مطب پزشک Physician’s office |
|
27 |
مهدی Mehdi |
47 |
مرد Male |
متأهل Married |
فوقلیسانس Master’s degree |
30 |
آزاد Self-employed |
بوتاکس و زیبایی Botox and cosmetic treatment |
مطب پزشک Physician’s office |
|
28 |
علیاکبر Ali Akbar |
73 |
مرد Male |
فوت همسر Widowed |
بیسواد No formal education |
15 |
بازنشسته Retired |
دیسک کمر Lumbar disc disorder |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
29 |
یار علی Yar Ali |
63 |
مرد Male |
متأهل Married |
بیسواد No formal education |
20 |
کشاورز Farmer |
جراحی چشم Eye surgery |
بیمارستان دولتی Public hospital |
|
30 |
شایان Shayan |
15 |
مرد Male |
مجرد Single |
ترک تحصیل School dropout |
10 |
ذکر نشده Not reported |
تصادف Accident |
بیمارستان دولتی Public hospital |
یافتهها
در بررسی اظهارات بیانشده این نتیجه حاصل شد که شرایط و عوامل علّی اثرگذار بر خطای پزشکی ذیل سه مقولۀ اصلی محدودیت سرمایۀ انسانی پزشکی، ناکارآمدی نهادی و بیسازمانی نقش حرفهای (آنومی نقش) قرار میگیرد. با طرح سؤالهای بعدی سه عامل نادیدهانگاری شهروند، مشارکت فعالانه _ منفعلانه (مدلهای مذاکره) و انتخاب غیرعقلانی (انتخاب آنومیک)، بهعنوان شرایط زمینهای و مداخلهگر دخیل در مقولۀ خطای پزشکی شناسایی شد. خودیاری دربرابر بحران، بازسازی و ترمیم هویت، و تسکین خودگزین سه تاکتیک راهبردی و چگونگی مدیریت موقعیت است که توسط مصاحبهشوندگان دربرابر خطای پزشکی به کار گرفته شده است. همچنین در پاسخ به مسئلۀ خطای پزشکی دو پیامد ناخواسته و پیشبینیناپذیر فرسایش روانی _ جسمانی و تنزیل اجتماعی _ اقتصادی توسط مشارکتکنندگان تشریح شد؛ درنهایت با یکپارچهسازی و پالایش مقولهها، مقولۀ مرکزی در این پژوهش با عنوان «وارونگی امر اخلاقی» تعیین شد.
جدول2- جدول مفهومی نحوۀ مواجهۀ بیماران دربرابر خطای پزشکی
Table 2- Conceptual table of how patients respond to medical errors
|
اجزای مدل پارادایمی Paradigmatic Model Components |
مقولههای اصلی Main Categories |
مقولههای فرعی و مفاهیم Subcategories and Conceps |
|
شرایط علی Causal Conditions |
محدودیت سرمایه انسانی پزشکی Constraints on Medical Human Capital |
بعد اول: ویژهسازی فرایند درمان؛ ناآزمودگی مهارت؛ عدم شایستهسالاری؛ فاصله منزلتی؛ واسپاری درمان؛ کوتاهانگاری تشخیصی؛ تساهل تشخیصی؛ مکدونالیزهشدن پزشکی. بعد دوم: خصوصیسازی درمان و بنگاهداری پزشکی؛ شکلگیری بازار سیاه درمان. Dimension 1: Specialization of the Treatment Process; Skill Inexperience; Lack of Meritocracy; Status Distance; Delegation of Treatment; Diagnostic Oversimplification; Diagnostic Laxity; McDonaldization of Medicine. Dimension 2: Privatization of Healthcare and the Corporatization of Medicine; Emergence of a Black Market in Healthcare. |
|
شرایط علی Causal Conditions |
ناکارآمدی نهادی Institutional Ineffectiveness |
نقصان ساختاری؛ مسئولیتگریزی کادر درمان؛ زوال وجدان نقشی؛ بیدقتی و بیاحتیاطی کادر درمان؛ بوروکراسی درمان؛ سترونش صنفی؛ تبارگرایی نقشی. Structural Deficiencies; Healthcare Professionals’ Evasion of Responsibility; Erosion of Role Conscience; Inattention and Carelessness Among Healthcare Professionals; Healthcare Bureaucracy; Professional Sterilization; Role-Based Favoritism. |
|
شرایط علی Causal Conditions |
بیسازمانی نقش حرفهای (آنومی نقش) Disorganization of the Professional Role (Role Anomie) |
بیسازمانی نقش حرفهای؛ آنومی نقش. Disorganization of the Professional Role; Role Anomie. |
|
شرایط زمینهای Contextual Conditions |
نادیدهانگاری شهروند Disregard for Citizens |
شهروند رهاشده؛ بیتفاوتی شهروندی؛ نقض حقوق شهروندی. Abandoned Citizen; Civic Indifference; Violation of Citizens’ Rights. |
|
شرایط زمینهای Contextual Conditions |
مشارکت فعالانه ـ منفعلانه Active–Passive Participation (Negotiation Models) |
سرکوبگری؛ خودآیینی (احتراممحوری)؛ فایدهگرایی؛ عمومیت کارکردی. Repression; Autonomy (Respect-Centeredness); Utilitarianism; Functional Generality. |
|
شرایط مداخلهگر Intervening Conditions |
انتخاب غیرعقلانی(انتخاب آنومیک) Irrational Choice (Anomic Choice) |
سطحینگری در انتخاب؛ رابطهگرایی در انتخاب؛ اغوای مجازی. Superficiality in Choice; Relationship-Based Choice; Digital Deception. |
|
راهبردها Strategies |
خودیاری در برابر بحران Self-Help in the Face of Crisis |
بازیابی تسکینی؛ انتقام شخصی؛ حقخواهی در مراجع مربوطه. Palliative Recovery; Personal Revenge; Seeking Redress Through Relevant Authorities. |
|
راهبردها Strategies |
بازسازی و ترمیم هویت Identity Reconstruction and Restoration |
مسئولیت اجتماعی؛ جبران مالی؛ تسکین روحی خانواده؛ جبران قضایی قصور. Social Responsibility; Financial Compensation; Emotional Relief for the Family; Judicial Redress for Negligence. |
|
راهبردها Strategies |
تسکین خودگزین Self-Selected Coping and Consolation |
تقدیرگرایی؛ فرار رو به جلو؛ تحرک اجتماعی رو به بالا؛ تسکین داغ. Fatalism (Sacred Suffering); Forward Escape; Upward Social Mobility; Grief Relief. |
|
پیامدها Consequences |
فرسایش روانی ـ جسمانی Psychological and Physical Erosion |
ترومای روانی؛ تأثیر بر روابط خانوادگی؛ فرسایش جسمی؛ ترومای جسمی. Psychological Trauma; Impact on Family Relationships; Physical Deterioration; Physical Trauma. |
|
پیامدها Consequences |
تنزیل اجتماعی ـ اقتصادی Socioeconomic Devaluation |
تحمیل هزینه اجتماعی به نظام درمان (هزینه فرصت ازدسترفته درمان)؛ اپیدمی بیاعتمادی؛ سندرم سرباری؛ فوبیای درمان؛ بحران مضاعف در خانواده؛ اختلال پایگاه شغلی؛ وبالآفرینی؛ هزینه تحمیلی اقتصادی کلان؛ هزینه اقتصادی خرد؛ فشار اقتصادی؛ خشونت اقتصادی ناشی از بحران. Imposition of Social Costs on the Healthcare System (Opportunity Costs of Foregone Treatment); Epidemic of Distrust; Burdensomeness Syndrome; Healthcare Phobia; Double Crisis Within the Family; Disruption of Occupational Status; Creation of Additional Burdens; Imposed Macroeconomic Costs; Microeconomic Costs; Financial Pressure; Crisis-Induced Economic Violence. |
شرایط علّی
در تحلیل پدیدههای اجتماعی پیچیده مانند خطای پزشکی، شرایط علّی رویداد و وقایعی است که بهطورمستقیم در ایجاد، تقویت یا تشدید آن نقش دارد و بر آن اثرگذار است. سه عامل محدودیت سرمایۀ انسانی، ناکارآمدی نهادی و بیسازمانی نقش حرفهای (آنومی نقش) بهعنوان شرایط علّی کلیدی عمل میکنند و در کنار هم زمینۀ بروز خطا و کاهش کیفیت ارائۀ خدمات درمان و ایجاد تجربههای منفی را برای بیماران فراهم میسازند. این شرایط ساختاری و رفتاری بر هم اثر میگذارند و پدیدۀ اصلی پژوهش (مانند تجربۀ بیماران از خطای پزشکی) را شکل میدهند. در زیر هرکدام از عوامل بررسی میشود:
محدودیت سرمایۀ انسانی پزشکی: محدویت سرمایۀ انسانی پزشکی اولین مقولهای است که در تحقیق به آن توجه شد و بیانکنندۀ درک و تفسیر مشارکتکنندگان از علل شکلگیری پدیدۀ خطای پزشکی در جامعه و سیستم سلامت عنوان میشود. از نگاه مشارکتکنندگان و براساس تجربۀ بیانشده توسط آنها، «محدویت سرمایۀ انسانی پزشکی» بهعنوان یکی از مهمترین شرایط ایجاد خطای پزشکی و مشکلات ناشی از آن است. با کنگاش اظهارات مشارکتکنندگان، این مضمون محوری پژوهش را میتوان در دو دسته قرار داد که به محدودیت نیروی انسانی پزشکی منجر شده است؛ بُعد اول، موانع زیربنایی نظام سلامت که در پنج مقولۀ فرعی نمود پیدا میکند: «ویژهسازی» (انحصار درمان)، «عدمشایستهسالاری در آموزش مهارت»، «ایجاد فاصلۀ منزلتی بین پزشک و کادر درمان از یکسو و بین پزشک و بیمار ازسوی دیگر»، «کوتاهانگاری تشخیصی در تشخیص و درمان بیمای» و همچنین «مکدونالیزگی درمان» و بّعد دوم، نگاه سرمایهمحور به بحث سلامت و پزشکی و به دنبال آن رشد فرهنگ مادیگرایی بین پزشکان است که مانع از شکلگیری و توسعۀ نگاه انسانی، اخلاقی و درمانمحور در بین کادر درمان و پزشکان متخصص به بیماران میشود. نمود آن را در دو مقولۀ «خصوصیسازی درمان یا بنگاهداری پزشکی» و «شکلگیری بازار سیاه درمان» میتوان مشاهده کرد.
فاطمه (64 سال، دیپلم، متأهل) میگوید: «حتی مدرک پزشکام کیلویی شده. طرف حتی سوادش نداشته با پارتی یا سهمیه وارد دانشگاه شده یا خانوادههایی هستند که فرزندشان با پول میفرستند دانشگاه که خیلی نمیدانند چی به چیه. یه مدرکی گرفته؛ ولی چندان سوادی ندارد. در شرایط حاضر نمیتوان پزشک حاذق و خوبی را پیدا کرد که نسبتبه آن خاطرجمع باشیم. خیلی کم هستند. شاید کمتر از 50 درصدشون قابلاعتمادند.»
نقلقول ارائهشده بیانگر یکی از معضلات اساسی نظام سلامت، یعنی ضعف در شایستهسالاری و کیفیت آموزش پزشکی است. در بسیاری از نظامهای بهداشتی توسعهیافته، ورود به حرفۀ پزشکی مستلزم طیکردن فرایندهای سختگیرانۀ آموزشی و ارزیابیهای دقیق علمی و عملی است. درمقابل، آنچه در این پژوهش تأکید شده، تأثیر منفی برخی سیاستهای آموزشی و پذیرشی در کاهش سطح مهارت و دانش پزشکان است.
ناکارآمدی نهادی: یکی از عواملی که در هر ساختاری میبایست مدنظر قرار داد، بحث کارآمدی نهادی است که به مفهوم داشتن بیشترین بهرهوری و ارائۀ باکیفیتترین خدمات با کمترین هزینه است؛ بهطوریکه با توزیع عادلانۀ منابع، بیشترین سود را عاید شهروندان و افراد جامعه کند. درواقع مفهوم اصلی کارآمدی نهادی این است که در هر نهاد منابع محدود و نیازهای نامحدود وجود دارد. باید از منابع موجود بیشترین بهره را برد. در این پژوهش، ناکارآمدی نهادی مجموعهای از کاستیها و نارساییهای ساختاری نظام سلامت است که زمینهساز شکلگیری و تداوم خطاهای پزشکی است. این مفهوم را میتوان با مقولههای فرعی در نظر گرفت؛ مقولههایی همچون وجود نابرابری اجتماعی و شکاف طبقاتی در درمان و در دستیابی به خدمات مرتبط با سلامت، توزیع ناعادلانۀ منابع و ضعف قوانین نظارتی درمان که زمینهساز سلامت افراد جامعه، خلأ قانونی و بلاتکلیفی نهادهای نظارتی است. همچنین اثرات هالهای خطای پزشکی و تبارمندی شغلی در سیستم سلامت نیز در این چارچوب تبیینپذیر است.
فهیمه ۳۵ساله، مصاحبۀ شمارۀ 1: «متغییر کلان اصلی ساختار نابرابر است که مسئولیت از حوزۀ عمومی درمان برداشتند. کسی که تمکین مالی دارد، بیمارستان دولتی میرود و کسی هم که وضعیت خوب اقتصادی ندارد، بیمارستان دولتی میرود. زنده ماند به شانسش و مُرد هم مرد. در بحث درمان شکاف طبقاتی کاملاً مشهود است.»
نابرابری ساختاری در توزیع منابع درمانی باعث شده است تا دسترسی افراد به مراقبتهای بهداشتی نه براساس نیاز، بلکه براساس تمکن مالی تعیین شود. در جوامعی که عدالت در سلامت نهادینه نشده است، ساختار طبقاتی موجب میشود که افراد کمبرخوردار نهتنها به درمانهای مناسب دسترسی نداشته باشند، پذیرش ریسک درمان در بیمارستانهای دولتی را نیز بهعنوان امری اجتنابناپذیر بپذیرند. این مسئله نهتنها بر میزان مرگومیر و کیفیت زندگی بیماران اثرگذار است، به فرسایش اعتماد عمومی به سیستم سلامت منجر میشود.
بحث دیگری که به ناکارآمدی نهادی منجر میشود، ضعف قوانین نظارت است. به گفتۀ شهروندان عدمنظارت بر دریافت مجوزهای مطبها موجب میشود که برخی پزشکان بدون داشتن صلاحیتهای لازم وارد عرصۀ درمانی شوند. این امر باعث میشود بیمارانی که به دنبال درمان هستند، بهراحتی در معرض اشتباهات پزشکی قرار بگیرند.
نادری، مصاحبۀ شمارۀ ۲۴: «توجه به اینکه ایشون مجوز مطب نداشتند و به دور از چشم بازرسی و ادارۀ نظارت فعالیت میکردند. هزینههایی که از افراد دریافت میکردند، خیلی بالاتر از تعرفههای درمانی بود. پزشکی که من مراجعه کردم، یک رزیدنت عمومی بود. ایشون مجوز مطب و اینکه تابلو ببره بالا نداشته. حالا اینکه این مجوز چطور صادر شده و مهر نظام پزشکی به چه نحوی پای مدرک آنها خورده الله و اعلم.»
علاوهبراین، فقدان نظارت بر فرایند درمان و ارزیابی دقیق وضعیت بیماران، موجب افزایش خطاهای پزشکی میشود. پزشکانی که میدانند دربرابر خطاهایِ خود مسئولیتی ندارند، بهراحتی از استانداردهای درمانی فاصله میگیرند و درمانها را بدون توجه به شرایط بیمار انجام میدهند؛ درنهایت، ضعف قواعد نظارتی همچنین بر نحوۀ عملکرد نهادهای نظارتی اثرگذار است؛ وقتی که نهادهای نظارتی در موارد مختلف دچار بلاتکلیفی یا عدمهماهنگی میشوند، روند رسیدگی به شکایتها و مشکلات به تعویق میافتد و این خود زمینهساز بروز مشکلات و قصور پزشکی میشود.
حمایتهای صنفی و تبارمندی شغلی سیستم سلامت، موضوع دیگری است که تعدادی از مصاحبهشوندگان بر آن تأکید کردهاند. نظام پزشکی، بیشتر به دلیل منافع خاص خود از پزشکان حمایت میکند و در برخی موارد بر رأی دادگاه ارجحیت دارد. این موضوع میتواند به سرپوش گذاشتن بر خطای پزشکی و عدمشفافیت در فرایندهای حقوقی منجر شود. دراینزمینه، گفتههای یکی از افراد نمونۀ شاهدی بر این پدیده است.
ماجده، ۲۸ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۱: «دکتر با پررویی برای ما شکایت قضایی انجام داد. برایم جالب بود که در پرونده ۷۰درصد ایشون مقصر شدند؛ ولی علیه ما شکایت قضایی انجام داد. در جلسۀ تجدید نظر بهطورکلی اعتراض را نسبتبه خطا رد کردند و پزشک از خطا مبری شد. به نظرم در بررسی پرونده نظر نظام پزشکی که خود حافظ منافع پزشک است، بر نظر دادگاه ارجحیت دارد.»
در پاسخ به مشکلات موجود، برخی از افراد اشاره به کمبود تدبیر در سیستم مدیریت پزشکی دارند و معتقدند «بیتدبیری در مدیریت» و «عدم شفافسازی پروسۀ خطای پزشکی» میتواند به تنشها و ناراحتیهای بیشتر در فرایندهای درمانی و حقوقی منجر شود. زمانی که نهادهای مسئول در پی شفافسازی و پاسخگویی به خطاها نباشند، جامعۀ پزشکی قادر نخواهد بود که از اشتباهات خود درس بگیرد و این موضوع به افزایش خطاهای پزشکی در آینده کمک خواهد کرد.
بیسازمانی نقش حرفهای (آنومی نقش): نقش حرفهای را میتوان انتظارات از حِرف دانست. در شرایط عادی هر حرفهای دارای وظایفی است که در جهت ایفای آن حرکت میکند؛ اما گاهی حرفه یا صنف در انجام وظایف خود دچار نوعی بینظمی و تجربۀ شرایط آنومیک میشود. مطابق این وضعیت در نظام پزشکی، فاصلهگیری پزشکان و کادر درمان از وظایف اصلی خود و تحقق آرمان عدالت مشاهده میشود. این مقوله حاصل مقولههای فرعی نقصان ساختاری، مسئولیتگریزی کادر درمان/ زوال وجدان نقشی، بیدقتی و بیاحتیاطی کادر درمان، بوروکراسی درمان و سترونش صنفی است.
نادری، مصاحبۀ شمارۀ ۲۴: «من یه سوال از نظام پزشکی دارم. زمانی که شش پزشک متخصص کمیسون بیان میکنند مشکل از نحوۀ درمان هست و پزشک را مقصر میکنند. دلیلی که پزشک اعتراض میزنند صد در صد قصور را به صفر یا بیست درصد میرسانند.آیا گروه پزشک متخصص کمیسیون تبحر ندارند یا شما از پزشک حمایت میکنید؟ هیچوقت صد در صد قصور با یک اعتراض، صفر درصد نمیشود.»
یکی از چالشهای کلیدی در نظام رسیدگی به خطاهای پزشکی، یعنی «تعارض منافع» و «نقصان ساختاری در پاسخگویی» است. کارآمدی یک نظام سلامت زمانی تضمین میشود که نهادهای نظارتی در ارزیابی و رسیدگی به خطای پزشکی به شیوهای مستقل و عادلانه عمل کنند؛ اما در بسیاری از نظامهای درمانی، بهویژه در کشورهایی که نظارت حرفهای بهجای یک نهاد بیطرف در اختیار همان صنف پزشکی قرار دارد، «تعارض منافع» به یکی از موانع اصلی در برخورد با تخلفات پزشکی تبدیل میشود و خود، شرایط را برای خطای پزشکی بیشتری محیا میکند. دادههای جمعآوریشده بیانگر آن است که بوروکراسی درمان بهعنوان سیستم پیچیدۀ اداری، نقش چشمگیری در افزایش خطاهای پزشکی دارد. از منظر جامعهشناسی، این پدیده نشانگر غلبۀ ساختارهای بوروکراتیک بر وظایف انسانی و اخلاقی در نظام درمانی است.
رقیه، ۳۷ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۱۹: «من را فرستادم بخش زنان و زایمان. گفتند چون پرونده بسته شده، نمیتوانیم او را بستری کنیم. با اصرار و التماس من، فرستاد اورژانس مجدد بستری شدم. پام و شکمم بهشدت ورم کرده بود.»
شرایط زمینهای
در تحلیل دادههای کیفی این پژوهش، با مطالعۀ شرایط علّی و مداخلهگر مطالعه مشخص شد که شرایط زمینهای نحوۀ تجربه و واکنش بیماران به خطای پزشکی ناشی از شرایط فردی یا ویژگیهای نظام درمان نیست، بلکه در بستری گستردهتر اجتماعی و فرهنگی شکل میگیرد؛ در همین راستا برخی از شرایط ایجاد خطای پزشکی ریشه در موقعیت شهروندی افراد و نحوۀ مشارکت آنها در فرایندهای اجتماعی درمانی دارد. دو مفهوم مهم که در مصاحبهها و تحلیل دادهها برجسته شد، عبارت بود از نادیدهانگاری شهروندی و مشارکت فعالانه _ منفعلانه. این دو عنصر، چارچوبی اجتماعی و فرهنگی فراهم میکند که واکنش بیماران به خطا را معنادار و قابلفهم میکند.
نادیدهانگاری شهروند: نادیدهگرفتن شهروندان بهعنوان سوژههای آگاه و صاحب اختیار، یکی از عواملی است که به وقوع قصور پزشکی دامن زده است. در این مقوله هیچکدام از نهادها یا حتی ساختار کلی جامعه به شهروندان بهعنوان افرادی نگاه نمیکند که نیاز است آگاه باشند و با آموزش آگاهتر شوند. براساس گفتههای مصاحبهشوندگان، شهروندان در شرایطی قرار میگیرند که از یک سو از حقوق اولیۀ خود و شیوه های دفاع و پیگیری حقوق خود آگاهی ندارد از سوی دیگر جایگاهی برای مطالبه گری و پیگیری حقوق خود ندارد. این وضعیت نشان میدهد ساختار جامعه بهگونهای شکل گرفته که شهروندی و مؤلفههای ارزشمند آن را نادیده میگیرند به عبارتی، ساختارهای موجود بهگونهای عمل میکند که به جایگاه شهروندی و مؤلفههای اساسی آن، ازجمله حق آگاهی، حق مشارکت، حق مطالبهگری بهدرستی توجه نشود. این مقوله حاصل سه مقولۀ فرعی «شهروند رهاشده»، «نقض حقوق شهروندی» و «بیتفاوتی شهروندی» است.
محمدمهدی، ۱۶ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲: «من شهروند نمیتوانم به خواسته و حق خودم برسم؛ بهجز اینکه وقت، انرژی و پولم هدر برود.»
مصاحبهشوندگان بهکرات به عدموجود نهادهای حمایتی برای بیماران اشاره کردهاند که یکی از عوامل مقولۀ شهروند رهاشده است. این بیپناهی نشاندهندۀ ضعف نهادهای مدنی و نظارتی است که وظیفۀ حمایت از شهروندان دربرابر تخلفات حرفهای، مانند خطاهای پزشکی را بر عهده دارند. بیپناهی شهروندان زمینهساز افزایش سوءاستفادۀ پزشکان از قدرت و موقعیت اجتماعی آنها میشود.
عصمت، ۶۴ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۱۷: «مردم ضعیفترین قشر هستند که بهناچار مراجعه میکنیم به پزشک و با ما اینجور رفتار میشود. هیچ ارگانی حمایتی از بیمار ندارد؛ به همین دلیل پزشک اینقدر گستاخ هستند.»
شهروندان همچنین بر این نکته تأکید دارند که عدمآگاهی عمومی از فرایند درمان و حقوق بیمار یکی از دلایل اصلی بروز خطاهای پزشکی است. به گفتۀ آنان، بسیاری از بیماران از روند درمان، عوارض احتمالی و حتی حقوق قانونی خود بیاطلاع هستند. این بیاطلاعی موجب میشود که بیماران نتوانند تصمیمات آگاهانه بگیرند یا دربرابر خطاهای رخداده واکنش مناسبی نشان دهند. این اظهارات نشاندهندۀ وجود ضعف ساختاری در آموزش عمومی و اطلاعرسانی در حوزۀ بهداشت و درمان است.
محمدعلی، ۵۳ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۰: «همچنین ترس از منصرفشدن بیمار برای جراحی باعث میشود که بسیاری از عوارض ناخواستۀ درمان و جراحی برای بیمار بیان نشود و این عامل باعث میشود بیمار بدون اطلاع و آگاهی اقدام به درمان کند و همین عامل باعث بالارفتن میزان خطا میشود.»
شهروندان بهدرستی اشاره کردهاند که سردرگمی در فرایندهای نظارتی و شکایتها نیز عاملی مهم در تشدید این مشکلات است. مصاحبهشوندگان بارها اعلام کردهاند که پس از وقوع خطاهای پزشکی با نهادهایی مواجه شدهاند که نهتنها فرایندهای شفافی برای شکایت ندارند، به دلیل پیچیدگیها و نبود هماهنگی، مسیر پیگیری را دشوار یا حتی غیرممکن میسازند. شیوع این روند به بیتفاوتی شهروندی در امور مختلف درمانی منجر میشود. یکی از دلایل بیتفاوتی شهروندی، بیاعتمادی به کارآمدی سیستم است. این موضوع در بیاناتی همچون نمونۀ زیر به چشم میخورد.
زهرا، ۴۶ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۸: «شهروندان درکل نسبتبه بیشتر مشکلاتی که در جامعه هست، بیتفاوت هستند. بیاطلاعاتی مردم نسبتبه مسائل مختلف، بیتوجهی نسبتبه مسائلی که اتفاق میافتد. همچنین افراد بیشتر درگیر روزمرگی خود هستند و نسبتبه خیلی از مسائلی که ممکن است در اطراف اتفاق بیفتد، خنثی هستند.»
و شاید به دلیل اینکه ساختار به نحوی است که میدانند پیگیری و مطالبات آنها فایده ندارد، سعی میکنند از کنار خیلی از موارد بیاعتنا عبور کنند؛ این بیاعتنایی به ضعف مطالبهگری منجر میشود و بسیاری از شهروندان حتی تلاش اولیه برای تغییر شرایط را متوقف میکنند. نتیجۀ این وضعیت، تقویت چرخهای معیوب است: خطاهای پزشکی بیشتر و بیشتر رخ میدهد؛ شهروندان شکایتی نمیکنند یا اگر هم شکایت کنند، به نتیجه نمیرسند؛ نهادهای مسئول بدون فشار اجتماعی به اصلاح ساختارها اقدام نمیکنند و درنهایت، خطاهای پزشکی ادامه مییابد.
درنهایت در نظامهایی که رابطۀ پزشک _ بیمار بهجای تعامل برابر در قالب رابطۀ قدرت نابرابر شکل میگیرد، بیماران بهعنوان افراد فاقد نفوذ و حمایت نهادی دربرابر نظام پزشکی قرار میگیرند. در این شرایط، فقدان نظارت مؤثر، عدمدسترسی بیماران به ابزارهای قانونی و پیچیدگی بروکراسی درمان موجب «رهاشدگی شهروند» در مسیر دستیابی به حقوق خود میشود. زمانی که افراد جامعه احساس کنند که ساختارهای رسمی از آنها حمایت نمیکند و پیگیری حقوقشان مستلزم صرف انرژی و منابع جبرانناپذیر است، اعتماد عمومی به نهادهای نظارتی کاهش و انفعال مدنی افزایش مییابد. این انفعال خود به بازتولید خطاهای پزشکی، مصونیت پزشکان از پاسخگویی و کاهش انگیزه برای اصلاحات نهادی منجر میشود.
مشارکت فعالانه _ منفعلانه (مدلهای مذاکره): این مقوله بهعنوان شرایط زمینهای مؤثر بر خطا و قصور پزشکی از سه مقولۀ فرعی «سرکوبگری»، «اتونومی (احتراممحوری)» و «منزلت، ضرورت و عمومیت کارکردی ساختار درمانی» تشکیل شده است. نوع حضور بیمار در فرایند درمان و رابطۀ بین پزشک و بیمار وابسته به این مقولههای فرعی است. درصورتیکه پزشکان در مواجهه با اعتراضات بیماران رفتار سرکوبگرانهای را از خود بروز دهند، بهتحقیق خطای پزشکی احتمال بیشتری مییابد یا درصورت وجود رابطه بر مبنای احترام به بیمار، این رابطه میتواند بهصورت مذاکرهای و مشارکت فعال انجام گیرد؛ زیرا بنیانهای فکری افراد نمونه بر اهمیت و ضرورت و عمومیت کارکردی حرفههای درمانی و پزشکی است.
سیدعلیمحمد، ۵۰ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۱۳: «با ارتباطی که با یکی از بیماران گرفتم، ایشون بعد از اینکه توانسته بود پزشک را محکوم کند، به بیمار گفته بود برو هر غلطی میخواهی انجام بده که در شأن یک پزشک نیست. بهجای اینکه از بیمار دلجویی کنند و به او کمک کنند که مشکل ایجادشده حل بشه، برخورد دور از شأن انجام میدهند.»
سرکوبگری در مواجهه با خطای پزشکی را میتوان حاصل نظامهای حرفهای بسته دانست. در چنین نظامهایی گروههای حرفهای ازجمله پزشکان، برای حفظ اقتدار و مصونیت صنفی خود، دربرابر پذیرش مسئولیت خطاهای حرفهای مقاومت نشان میدهند. این رفتار که بیشتر با انکار، توجیه یا فرافکنی همراه است، نشاندهندۀ شکاف عمیق میان بیمار و سیستم سلامت است. پزشکان و نهادهای نظام سلامت به دلیل ضعف نظارت، بروکراسی پیچیده و ساختارهای حرفهای بسته، دربرابر پیامدهای قانونی و اخلاقی قصورِ خود تا حد زیادی مصون هستند. این مصونیت به تکرار الگوهای سرکوبگرانه، عدماصلاح رویههای نادرست و ایجاد فرهنگ لاپوشانی در نظام پزشکی منجر میشود.
شرایط مداخلهگر
مجموعهای از شرایط وجود دارد که در لحظۀ وقوع خطا یا بلافاصله پسازآن در واکنشهای بیماران و مسیر تصمیمگیری آنان مداخله میکند و مجموعهای از شرایط و عوامل را تحتتأثیر قرار میدهد. یکی از مهمترین این شرایط، مقولهای است که در طی فرایند پژوهش با عنوان «انتخاب غیرعقلانی یا آنومیک» شناسایی شد و در ادامه تشریح میشود:
انتخاب غیرعقلانی (انتخاب آنومیک): در جامعهشناسی، انتخابهای غیرعقلانی یا آنومیک، بیشتر در بستر شرایط اجتماعی و فرهنگی خاصی رخ میدهد که فرد را از مسیر تصمیمگیری منطقی منحرف میکند. این شرایط تحتتأثیر عوامل متعددی نظیر اطلاعات ناقص، تأثیر روابط اجتماعی و سازوکارهای رسانهای شکل میگیرد. مفاهیمی نظیر «سطحینگری در انتخاب»، «رابطهگرایی در انتخاب» و «اغوای مجازی» بهعنوان مقولههای کلیدی میتواند مسیر تصمیمگیری افراد را به سمت انتخابهای غیرعقلانی هدایت کند. در ادامه، این سه مقوله و تأثیر آنها بر انتخابهای غیرعقلانی یا آنومیک تحلیل میشود.
سیدعلیمحمد، ۵۰ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۱۳: «اولین عاملی که منجر به خطای پزشکی میشود، این است که بیمار برای انتخاب پزشک تحقیق نمیکنن؛ مثلاً میگن فلان پزشک پنجهطلاست و به صرف اینکه میگن هر کی رفته پیش فلان پزشک، بیماریش خوب شده و بر این واقف نیستند که اون پزشک هم میتواند خطا کند.»
در حوزۀ پزشکی، این رویکرد به تصمیمگیریهای سطحی مانند انتخاب پزشک براساس شهرت، توصیههای دهانبهدهان، ظاهر مطب و تعداد بیماران منجر میشود، بدون آنکه صلاحیت علمی پزشک، سوابق درمانی یا تخصص وی بررسی شود. انتخاب پزشک براساس عوامل سطحی، بازتابی از «اتوریتۀ حرفهای پزشکان» و «اعتماد غیرانتقادی» به آنان است. در بسیاری از جوامع، جایگاه پزشکان بهگونهای است که شهروندان، آنها را فراتر از خطا تصور میکنند و بهدلیل دانش تخصصی پزشک، خود را فاقد صلاحیت برای ارزیابی تواناییهای او میبینند. در چنین شرایطی، بیماران بدون جستوجوی اطلاعات معتبر و دقیق به توصیههای اطرافیان اکتفا کرده و پزشک را فقط براساس شهرت یا نفوذ اجتماعی انتخاب میکنند.
سیدرضا، ۳۴ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۷: «بهخاطر اینکه پزشک مطرح و مشهور در یزد شده بود، مکان مطب در جای خوب واقع شده بود و تعداد مراجعین و منشیها زیاد بودند. فکر میکردم بتواند خیلی کار خوب تحویل بدهد که این اتفاق نیفتاد.»
رابطهگرایی عامل دیگری است که میتواند تأثیرهای منفی بر سیستم درمانی نیز داشته باشد. انتخاب پزشکان براساس روابط نه شایستگی، ممکن است باعث کاهش رقابت علمی و حرفهای در میان پزشکان شود. همچنین، این مسئله میتواند بیماران را از دستیابی به بهترین خدمات درمانی بازدارد و باعث کاهش کیفیت کلی سیستم درمانی شود. بهویژه در مواردی که رابطهگرایی به اعتماد بیشازحد به پزشکان غیرمتخصص یا کمتر ماهر منجر میشود، احتمال بروز خطای پزشکی افزایش مییابد.
شریف، ۷۰ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۳: «این پزشک از اقوام نزدیک من بود. دردم از اینجا میگیرد که از اقوام بوده. همیشه میگوییم شرایط ما که این چنین هست، وای به حال مردم عادی.»
اغوای مجازی بهعنوان یکی از شرایط مداخلهای در بروز خطای پزشکی به پدیدهای اشاره دارد که در آن، تبلیغات و اطلاعات نادرست یا اغراقشده در فضای مجازی، انتخابهای درمانی بیماران را تحتتأثیر قرار میدهد. این پدیده در دوران جدید به دلیل دسترسی گسترده به اینترنت و شبکههای اجتماعی، شدت بیشتری مییابد و در برخی موارد، بیماران را به سمت پزشکان یا روشهای درمانی هدایت میکند که لزوماً بهترین گزینه نیستند.
نصیریان، ۳۸ساله، مصاحبۀ شمارۀ 22: «مقصر بودم. وقتی که تبلیغات پزشک در اینترنت و اینستا دیده بودم، میبایست درخصوص صحت تبلیغات تحقیق میکردم و از پزشک مجوز مطب میخواستم. وقتی که دیدم در بهترین جا مطب دارد و در بین اقوام اینقدر تعریف شنیده بودم، دیگه خودم پرسوجو نکردم.»
راهبردهای کنش
پس از مواجهۀ بیماران با خطای پزشکی، آنان بسته به شرایط علّی، زمینهای و مداخلهگر، مجموعهای از راهبردهایی را برای کنترل وضعیت ایجادشده، کاهش تنش، بازگرداندن احساس امنیت یا حفظ سلامت خویش به کار میگیرند. تحلیل دادهها نشان داد که این راهبردها عمدتاً در سه مقولۀ اصلی «خودیاری دربرابر بحران»، «بازسازی و ترمیم هویت» و «تسکین خودگزین» دستهبندی میشود. که هریک از این راهبردها منعکسکنندۀ نوعی تلاش بیمار برای مدیریت شرایط، حفظ کنترل و جلوگیری از فروپاشی هیجانی یا درمانی است.
خودیاری در بحران: پدیدۀ خطای پزشکی بهعنوان یکی از بحرانهای فردی و اجتماعی، واکنشهای متنوعی را ازسوی افراد متأثر برمیانگیزد. این واکنشها در بستر روابط قدرت، ساختارهای نهادی و فرهنگ عمومی جامعه تحلیلپذیر است؛ در این راستا، استراتژی «خودیاری در بحران» را میتوان بهعنوان پاسخی به نابسندگی سیستمهای حمایتی و نظارتی و همچنین بازتابی از سرمایۀ اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی افراد بررسی کرد. این استراتژی حاصل سه مقولۀ فرعی «بازیابی تسکینی»، «انتقام شخصی/ تسکین خودگزین»، «حقخواهی در مراجع مربوط» است.
محمدحسین، ۳۶ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۱۲: «بعد از اینکه از شکایت در یزد به نتیجهای نرسیدم، در کمیسون عالی پزشکی طرح شکایت کردم. رسید و تمام مدارکی که تحویل دادم، کپی کردم و دارم؛ ولی وقتی که در جلسه حاضر شدم، گفتند پروندۀ شما خالی هست. بلند شو برو.»
از منظر جامعهشناختی، این تجربه بازتابی از بحران اعتماد نهادی در نظام سلامت است که یکی از پیامدهای کلیدی خطای پزشکی محسوب میشود و به شرایطی اشاره دارد که در آن شهروندان به دلیل شکست مکرر نهادهای رسمی در ارائۀ خدمات، احساس بیاعتمادی به سازوکارهای نظارتی، قضایی و درمانی پیدا میکنند. دراینمورد، مصاحبهشونده پس از ناکامی در سیستم محلی، به نهادهای عالیتر (کمیسیون عالی پزشکی) مراجعه کرده، اما با فقدان شفافیت و ناکارآمدی مواجه شده است و این بار خود درصدد گرفتن حق خود به شیوۀ مثبت و منفی است.
بازسازی و ترمیم هویت: استراتژی بازسازی و ترمیم هویت در مواجهه با خطای پزشکی نشاندهندۀ تلاشی است که افراد برای بازیابی منزلت فردی، احقاق حق و بازگرداندن تعادل روانی و اجتماعی خود انجام میدهند. این استراتژی شامل اقداماتی همچون «جبران مالی»، «جبران قضایی قصور» و «تسکین روحی خانواده» است که همگی بهطورمستقیم یا غیرمستقیم به بازسازی تصویر فرد از خود و جایگاه او در جامعه کمک میکند. از منظر جبران مالی، افراد با پیگیری خسارات اقتصادی و دریافت دیه، نهتنها بار مالی ناشی از خطای پزشکی را کاهش میدهند، حس قدرت و کنترل بر وضعیت را بازمییابند. در حوزۀ جبران قضایی، تأکید بر پاسخگویی پزشکان، تنبیه متخلفان و پیشگیری از تکرار خطا به بازسازی اعتماد به نظام درمانی و هویت فردی بیماران کمک میکند. همچنین، تسکین روحی و بازگشت آرامش ازطریق طلب عدالت یا بخشش خطاکار، بخشی از فرایند ترمیم آسیبهای روانی و اجتماعی ناشی از این تجربۀ تلخ است. این استراتژی بهطورکلی نشاندهندۀ تلاش بیماران برای مواجهۀ فعال با پیامدهای خطای پزشکی و بازسازی هویت متزلزلشدۀ خود دربرابر این بحران است.
سیدرضا، ۳۴ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۷: «احساس میکنم حداقل میبایست برای محکومیت پزشک تلاش میکردم. برای اینکه افراد بیشتری متوجه میشدند و مراجعینش کمتر بشه؛ ولی متأسفانه تنبلی باعث شد من اصلاً دنبال شکایت نروم. خیلی رها، آزاد و با فراغت کارشون را انجام میدهند؛ درحالیکه اصلاً نباید چنین باشد. علوم پزشکی باید توبیخ کند و درب مطب را پلمپ کند. هدفم توبیخ و تعلیق پزشک بود، در پرونده پزشک بشه و به آگاهی بیشتر مردم کمک کنم؛ ولی هیچکدام از این خواستهها اتفاق نیفتاد.»
خواجه افضلی، ۲۱ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۶: «شکایت کردم و هدفم پلمپ مطب پزشک بود که هم اخلاقش، هم رفتارش و هم کارش را درست کند. رفتارش برای پزشکبودن به درد نمیخوره. همۀ اونا رأی به دیه دادند. میخواستم مطب پزشک پلمپ شه. درست یک ماه قبل از من هم دچار خطا شده بود. اگر همون موقع مطب را پلمپ کرده بودند، دیگه این اتفاق برای من نمیافتاد.»
از منظر جامعهشناسی پزشکی، مسئولیت اجتماعی در مواجهه با خطای پزشکی بهعنوان نوعی کنش جمعی قابل بررسی است که بیماران و خانوادههای آنان در واکنش به بیعدالتی در نظام سلامت انجام میدهند. این نقلقول نشاندهندۀ تلاش فرد برای ایفای نقش نظارتی بر سیستم پزشکی ازطریق طرح شکایت و آگاهیبخشی اجتماعی است. بخش درخورتوجهی از این استراتژی، متوجه نقد ساختارهای نهادی و سیستمی است. اظهارات بیماران دربارۀ نبود بازخواست، عدمپاسخگویی و حتی ناتوانی مدیران بیمارستانی نشاندهندۀ نوعی بیاعتمادی به سیستمهای نظارتی و اجرایی در حوزۀ درمان است. این انتقادها بیشتر به درخواست تغییرات ساختاری در نظام درمانی منجر میشود. طبق گفتۀ نمونههای موردمصاحبه، درخواست برای تنبیه پزشکان خطاکار بیشتر از آنکه صرفاً بهعنوان جبران شخصی تلقی شود، جنبۀ بازدارنده دارد. بیماران معتقدند که با تنبیه پزشکان، احتمال وقوع مجدد چنین خطاهایی کاهش مییابد و سطح مسئولیتپذیری افزایش پیدا میکند.
تسکین خودگزین: یکی از راهبردهای انطباقی در مواجهه با پیامدهای خطای پزشکی است که شامل تلاشهای فردی و اجتماعی برای کاهش تنشهای روانی و بازیابی تعادل ذهنی میشود. این استراتژی به اشکال مختلفی همچون تقدیرگرایی، پذیرش خطا بهعنوان مشیت الهی، (فرار روبهجلو) بازگشت به جامعه و تعامل دوباره با سیستم درمانی (تحرک اجتماعی روبهبالا) تمرکز بر رشد فردی (مانند ادامۀ تحصیل و پیشرفت شغلی) و تسکین داغ (انصراف ذهن از رنج ازطریق سرگرمی، ورزش و جلب حمایت اجتماعی) بروز مییابد. تسکین خودگزین در بسیاری از موارد به افراد کمک میکند تا از انفعال و احساس درماندگی فاصله بگیرند و مسیرهای جایگزین برای بازسازی روانی و اجتماعی خود پیدا کنند؛ بااینحال، در سطح کلان اجتماعی، این استراتژی ممکن است به کاهش انگیزه برای اصلاحات ساختاری در نظام پزشکی و کاهش فشار اجتماعی برای پاسخگویی پزشکان منجر شود.
نادری، ۳۸ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۴: «من اینقدر از حال و روانی قوی هستم که خطایی را با خطا جبران نکنم. سعی کردم خودم را به جامعه برگردونم. خودم خراب را خرابتر نکنم.»
خواجه افضلی، ۲۱ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۶: «تلاش میکنم با درسخوندن و موفقشدن جبران کنم.»
این نقلقول نشاندهندۀ راهبرد «فرار روبهجلو» در مواجهه با خطای پزشکی است که یکی از ابعاد تسکین خودگزین محسوب میشود. در این استراتژی، فرد بهجای فرورفتن در احساسات منفی مانند خشم، انتقامجویی یا افسردگی، تلاش میکند تا ازطریق بازگشت به جامعه و حفظ تعادل روانی از پیامدهای آسیبزا فاصله بگیرد. جوامع و افرادی که پس از مواجهه با بحران، استراتژیهای انطباقی را اتخاذ میکنند، احتمال بیشتری برای بازگشت به تعادل دارند؛ بهویژه درزمینۀ خطای پزشکی، بیمارانی که بهجای توقف در چرخۀ آسیب و درماندگی، مسیرهای جایگزین را برای بهبود شرایط خود مییابند، نقش فعالتری در زندگی فردی و اجتماعی خود ایفا میکنند.
پیامدها
تحلیل دادهها نشان داد که تجربۀ خطای پزشکی برای بیماران با دو پیامد کلیدی و گسترده همراه است که بهتدریج بخشهای مختلف زندگی بیمار را تحتالشعاع قرار میدهد: فرسایش روانی _ اجتماعی و تنزیل اجتماعی _ اقتصادی که همچون دو حلقۀ درهمتنیده عمل میکنند و بیمار را در چرخهای از فشار، اضطراب و ناکامی قرار میدهند.
تنزیل اجتماعی _ اقتصادی: خطای پزشکی بهعنوان عاملی ساختاری به از دست دادن توانایی کار، هزینههای تحمیلی اقتصادی کلان و اختلال پایگاه شغلی/ وبالآفرینی برای افراد و خانوادههای آنها منجر میشود. افراد آسیبدیده به دلیل محدودیتهای جسمی و روانی از چرخۀ کار مولد خارج میشوند یا به مشاغل غیررسمی و کمدرآمد روی میآورند؛ درحالیکه خانوادههایشان برای تأمین هزینههای درمان و نگهداری، متحمل فشار اقتصادی شدید میشوند. این وضعیت با زوال سرمایۀ اجتماعی، کاهش مشارکت در جامعه و افزایش وابستگی به منابع حمایتی همراه است که درنهایت به انفصال شبکههای اجتماعی و تشدید بحران مضاعف در خانواده منجر میشود. در سطح کلان، این فرایند باعث بازتولید چرخههای فقر، تضعیف انسجام اجتماعی و کاهش اعتماد عمومی به نظام سلامت میگردد.
اشرف، ۳۶ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۱۸: «من یک دختر فعال بودم و در بهترین دانشگاه درس خوانده بودم. الآن بهعنوان یک بیمار خاص مدام درگیر بیماری خودم هستم و کارم را از دست دادم و الآن بهعنوان یک فرد ازکارافتاده مجبورم دربهدر این مطب اون مطب، این بیمارستان اون بیمارستان باشم. در سطح کلان اجتماعی باتوجهبه معلولیت که برای بیمار ایجاد میکند، بهخصوص قشر جوانی مثل من را از چرخۀ اقتصاد خارج میکند و این باعث میشود فرد بهجای اینکه خود درآمد داشته باشد، به یک فرد سربار جامعه تبدیل شود. ازسوی دیگر بار هزینۀ درمان برای سیستم سلامت ایجاد میشود که لطمات جبرانناپذیر است.»
بسیاری از مصاحبهشوندگان، با اشاره به ساختارهای ناعادلانه و ناکارآمد سیستم درمانی معتقدند که این خطاها و هزینههای ناشی از آن باید در سطح کلان مدیریت شود. اظهارات پرتکراری نشاندهندۀ نگرانی از افزایش هزینههای درمانی برای کل سیستم به دلیل مدیریت ناکارآمد خطاهای پزشکی است. این موضوع میتواند بهعنوان زنگ خطری برای سیاستگذاران حوزۀ سلامت تلقی شود. اشاره به ناکارآمدی بیمهها یکی از محورهای مهم در گفتههاست. بیماران بیان میکنند که پرداختهای بیمه تنها بخش کوچکی از هزینهها را پوشش میدهد و در برخی موارد نیازمند پرداخت اولیه ازسوی بیمار است. این شکاف بیمهای، تأثیر مضاعفی بر اقتصاد بیماران دارد.
نادری، ۳۸ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۲۴: «هزینههای هنگفتی برای به دست آوردن مجدد سلامتی متحمل خانودۀ من شد. چه از بابت دادخواست و درمان خودم که دیهای که بیمه پرداخت کرد، یه گوشه از هزینههای من را جوابگو نبود.»
پیامدهای اقتصادی خرد ناشی از خطای پزشکی در تعامل با ساختارهای اقتصادی و اجتماعی جامعه باعث میشود که بسیاری از بیماران و خانوادههای آنها به ورطۀ بحرانهای اقتصادی بیفتند. از هزینههای سرسامآور درمان تا ناتوانی در تأمین نیازهای اساسی زندگی، این فشارها به کاهش کیفیت زندگی و ایجاد نابرابریهای بیشتر در دسترسی به خدمات درمانی منجر میشود. برای کاهش این پیامدها سیاستگذاریهای جامع و حمایتهای ساختاری از بیماران ضروری است تا بتوان بهصورت منصفانهتری با پیامدهای اقتصادی خطای پزشکی مقابله کرد.
فرسایش روانی _ جسمانی: فرسایش روانی _ جسمانی ناشی از ترومای پزشکی به فرایندی اشاره دارد که در آن آسیبهای جسمی و روانی به یکدیگر پیوند میخورد و باعث تضعیف سلامت کلی فرد میشود. از یکسو، «فرسایش جسمی» میتواند به دلیل مشکلات مزمن ناشی از خطای پزشکی ایجاد شود که فرد را از تواناییهای فیزیکی خود محروم میکند. این آسیبها بهطورمستقیم بر استقلال فرد تأثیر میگذارد و او را به وابستگی بیشتر به دیگران سوق میدهد. ازسوی دیگر، آسیبهای «ترومای جسمی» که به دنبال درمانهای نادرست یا خطاهای پزشکی بروز میکند، نهتنها به مشکلات جسمانی منجر میشود، «ترومای روانی» نیز به همراه دارد. بیمار ممکن است با دردهای مزمن، محدودیتهای حرکتی و ناتوانیهایی روبهرو شود که بهشدت بر وضعیت روانی او تأثیر میگذارد و اضطراب، افسردگی و احساس درماندگی را درپی خواهد داشت.
این آسیبها همچنین موجب «تغییرات در روابط خانوادگی» فرد میشود. زمانی که فرد تحتتأثیر این مشکلات روانی و جسمی قرار میگیرد، ارتباطات با اعضای خانواده و دیگر افراد نزدیک دچار اختلال میشود. این آسیبهای روانی ممکن است به ایجاد تنشها و شکافهای عاطفی در خانواده منجر شود؛ زیرا اعضای خانواده نیز با چالشهای روحی و عاطفی خود روبهرو میشوند. این فرایند درنهایت به یک چرخۀ معیوبی میشود که نهتنها روند بهبودی فرد را به تأخیر میاندازد، بر کیفیت زندگی و روابط اجتماعی او تأثیر منفی میگذارد.
رقیه، ۳۷ساله، مصاحبۀ شمارۀ ۱۹: «مجبور به استفاده از قرص اعصاب شدم. ازلحاظ روحی خیلی داغون شدم. من همش فکر میکردم، پرستارا من را میزنند. ازلحاظ روحی خیلی ضربه خوردم. بعد از زایمان حتی باوجود من اصلاً سابقه تشنج نداشتم، تشنج کردم و الآن هم مجبورم داروی تشنج استفاده کنم. جراحیهای مداوم منجر به بهمریختگی بیشتر من شد.»
تأثیرات روانی خطای پزشکی محدود به بیمار نمیشود و خانواده و اطرافیان بیمار نیز بهشدت تحتتأثیر قرار میگیرند. ترس، استرس و نگرانی از وضعیت بیمار باعث میشود که فضای خانوادگی نیز تغییر کند. این تغییرات ممکن است به درگیریهای روانی و عاطفی درون خانواده منجر شود که خود مشکلات جدیدی را ایجاد میکند. اعضای خانواده ممکن است احساس کنند که مسئول مراقبت از بیمار هستند و این بار سنگین میتواند به اختلافات خانوادگی و کاهش کیفیت روابط منجر شود؛ علاوهبراین، هزینههای درمانی و فشار اقتصادی نیز میتواند بر خانواده فشار وارد کند و وضعیت روانی آنها را تحتتأثیر قرار دهد.
مقولۀ مرکزی: وارونگی امر اخلاقی
فراگیرترین مفهومی که تجربۀ بیماران را از خطای پزشکی، باتوجهبه واکنشهای آنان و پیامدهایی که تجربه کردند، در یک چارچوب قرار میدهد و تحلیل میکند، «وارونگی امر اخلاقی» است. این مفهوم حاصل وضعیتی است که به انتظارات اخلاقی و ارزشی بیمار از نظام درمان و کنشگران آن پاسخگو نیست و به نوعی دچار چرخش، نقض و وارونگی میشود؛ بهگونهای که «امر اخلاقی» که میبایست بهعنوان یک اصل راهبر در سیستم درمان نظام سلامت عمل کند، بهصورت معکوس، ناقص یا حذفشده تجربه میشود. درواقع مقولۀ هستهای «وارونگی امر اخلاقی» حاکیازآن است که خطای پزشکی برای بیمار فقط آسیب پزشکی جسمی یا روانی نیست، بلکه تجربۀ خطای پزشکی توسط بیمار بهویژه پس از وقوع خطا، برای او احساس رهاشدگی در نظام درمان و ساختارهای اجتماعی را رقم می زند و وضعیتی را آشکار میکند که به «غیبت اخلاق» در لحظهای میانجامد که انتظار میرفت بیشترین حضور را داشته باشد. دراینخصوص محمدعلی بیان میدارد:
محمدعلی، 53ساله، مصاحبۀ شمارۀ 20: «من رفتم که خوب بشم، رفتم پیش کسی که قسم خورده بود نجاتم بده؛ اما نهتنها جسمم رو ناقص کردن، بلکه با دروغهاشون به شعورم هم توهین کردن. اونجا اخلاق مرده بود، جای ارزشها عوض شده بود؛ بیمار شده بود یک ابزار برای پول و اعتبار اونا.»
مقولۀ مرکزی با سایر مقولههای کشفشده در پژوهش، ارتباط سیستماتیک دارد. بررسی علل و شرایط ریشهای وارونگی نشان میدهد که وارونگی امر اخلاقی در خلأ شکل نمیگیرد، بلکه نتیجۀ مستقیم مقولههایی چون «ناکارآمدی نهادی» و «آنومی نقش حرفهای» است. ازآنجاکه در ساختار درمان، منش کادر درمان آن است که «حمایت صنفی» بر «مسئولیتپذیری اخلاقی» پیشی گیرد، زمینۀ لازم برای وارونهشدن ارزشهای اخلاقی فراهم میشود. در این حالت، پزشک بهجای پاسخگویی و شفافسازی خطای پزشکی (امری اخلاقی)، به سمت انکار و پنهانکاری (وارونگی اخلاق) سوق مییابد؛ در این راستا این شرایط زمینهای و مداخلهگر خطای پزشکی بستری برای تشدید وقوع این پدیده است. مقولههایی نظیر «رهاشدگی شهروندی» و «مشارکت انفعالی» بهعنوان عوامل تشدیدکنندۀ وقوع خطای پزشکی عمل کرده و ابعاد وارونگی را برای بیمار ملموستر میکنند. بیمار در بستری که خود را فاقد حمایت قانونی و اجتماعی میبیند، وارونگی اخلاقی را نه بهمثابۀ یک اتفاق، بلکه بهعنوان «بیعدالتی ساختاری» تجربه و تفسیر میکند که در آن صدای او دربرابر قدرت تخصص به حاشیه رانده شده است؛ بنابراین، واکنش کنشگران کاملاً تحتتأثیر این مقولۀ مرکزی است. در شرایطی که بیمار با سیستم اخلاقی وارونهای مواجه شود که از او حمایت نمیکند، به سمت راهبردهایی چون «خودیاری در بحران» یا «تسکین خودگزین» حرکت میکند. درواقع، بیمار تلاش میکند در غیاب اخلاق و حمایت نهادی، ازطریق بازسازی هویت شخصی یا اقدامات تلافیجویانه، معنای ازدسترفتۀ زندگی خود را مجدداً بازیابی و هویت خود را ترمیم کند.
تجلی نهایی وارونگی امر اخلاقی در پیامدهایی چون «فرسایش روانی _ اجتماعی» و «تنزیل پایگاه اجتماعی و اقتصادی» تبلور مییابد. خروجی نهایی این مدل نشان میدهد که وقتی نظام درمان دچار وارونگی اخلاقی میشود، بهجای تولید سلامت، «ناتوانی» و «بیاعتمادی نهادی» را تولید میکند. شهروند بهعنوان سوژۀ مولد به فردی منزوی و آسیبدیده تبدیل میشود؛ این نتیجۀ عینیترین پیامد سیستمی است که در آن امر اخلاقی وارونه گشته است.
مدل پارادایمی
براساس دادهها میتوان چارچوبی را براساس شرایط علّی، شرایط زمینهای، شرایط مداخلهگر،راهبردها و پیامدها تدوین شد که با مقولۀ اصلی «وارونگی امر اخلاقی» در ارتباط هستند. شرایط علّی شامل عواملی است که بهطورمستقیم در بروز خطای پزشکی نقش دارد. ازجمله این عوامل میتوان به محدودیت سرمایۀ انسانی پزشکی اشاره کرد که شامل کمبود پزشکان متخصص، عدمشایستهسالاری در نظام پزشکی و تجاریسازی درمان میشود. همچنین ناکارآمدی نهادی به دلیل ضعف نظارت، شکاف طبقاتی در دسترسی به درمان و نبود قوانین شفاف در برخورد با قصور پزشکی موجب افزایش خطاهای درمانی میشود. در کنار این موارد، بیسازمانی نقش حرفهای (آنومی نقش) نیز مطرح است که به زوال وجدان حرفهای، مسئولیتگریزی کادر درمان و دفاع نهادهای صنفی از پزشکان متخلف منجر میشود. شرایط زمینهای عواملی است که بستر اجتماعی و فرهنگی را برای استمرار خطای پزشکی فراهم میکند. دراینزمینه، نادیدهانگاری شهروندان به دلیل بیتفاوتی عمومی، نبود آگاهی از حقوق بیمار و سرکوب صدای قربانیان خطای پزشکی نقش مهمی دارد. مشارکت بیماران نیز به دو صورت فعالانه و منفعلانه دیده میشود؛ برخی در پیگیری حقوق خود به شکایت و اقدامات قانونی روی میآورند، درحالیکه برخی دیگر به دلیل عدماعتماد به سیستم درمانی یا نبود امید به اصلاح، برخوردی منفعلانه اتخاذ میکنند. شرایط مداخلهگر به عواملی اشاره دارد که خطای پزشکی را تشدید میکند و بر تعامل میان پزشکان و بیماران اثر میگذارد. یکی از مهمترین این عوامل، انتخاب غیرعقلانی (انتخاب آنومیک) بیماران در مراجعه به پزشکان است که براساس شهرت، تبلیغات و تأثیر شبکههای اجتماعی انجام میشود. در این شرایط، نبود معیارهای استاندارد برای ارزیابی عملکرد پزشکان، بیماران را در معرض درمانهای نامناسب و خطاهای پزشکی قرار میدهد. در واکنش به این شرایط، بیماران استراتژیهای مختلفی را برای مقابله با خطای پزشکی اتخاذ میکنند. برخی به خودیاری دربرابر بحران روی میآورند که شامل طرح شکایت، جبران شخصی و حتی تلاش برای انتقامجویی یا مقابلۀ فردی با سیستم درمانی است. گروهی دیگر تلاش میکنند هویت خود را بازسازی و ترمیم کنند؛ ازجمله ازطریق کسب غرامت، آگاهیبخشی عمومی یا مشارکت در تغییر قوانین و سیستم نظارتی. درمقابل، برخی دیگر به استراتژی تسکین خودگزین متوسل میشوند که شامل پذیرش منفعلانۀ خطای پزشکی، رجوع به درمانهای جایگزین و تلاش برای فراموشی و انکار است. پیامدهای خطای پزشکی گسترده و چندبُعدی است؛ از یکسو، فرسایش روانی _ جسمانی بیماران رخ میدهد که خود را در قالب اضطراب، افسردگی، ترومای روانی و مشکلات جسمانی ناشی از قصور پزشکی نشان میدهد. ازسوی دیگر، تنزیل اجتماعی _ اقتصادی قابلمشاهده است که به افزایش هزینههای درمان، وابستگی اقتصادی به دیگران و کاهش کیفیت زندگی بیماران منجر میشود.
درنهایت، مقولۀ اصلی این نظریه وارونگی امر اخلاقی است. در بستر خطای پزشکی، نهتنها پزشکان و سیستم درمانی به مسئولیت خود در قبال بیماران عمل نمیکنند، بلکه سازوکارهای اجتماعی بهگونهای شکل میگیرد که خطای پزشکی به امری عادی و حتی گاهی مشروع تبدیل میشود. بهجای آنکه عدالت و حمایت از بیماران در اولویت قرار گیرد، ساختارهای نهادی و حرفهای از پزشکان متخلف حمایت میکند و بیماران آسیبدیده را به سکوت و پذیرش شرایط وامیدارد. این روند درنهایت به افزایش بیاعتمادی عمومی به سیستم سلامت منجر میشود و اصول اخلاقی که باید ضامن عدالت در درمان باشد، به ضد خود تبدیل میشود؛ درنتیجه، خطای پزشکی نهتنها بهعنوان مسئلهای فردی، بهعنوان نشانهای از بحران اخلاقی و ساختاری در نظام پزشکی و درمانی نمایان میشود.
نمودار1- مدل پارادایمی پژوهش
Fig 1- Research paradigm model
نتیجه
پژوهش حاضر با هدف درک تجربۀ بیماران از خطای پزشکی انجام شد و نشان داد که این تجربه، فراتر از آسیب بالینی و جسمی در قالب مقولۀ مرکزی «وارونگی امر اخلاقی» تبیینپذیر است. این پدیده نشاندهندۀ وضعیتی است که در آن نظام سلامت بهجای «درمان» به منبع «تولید انواع آسیب» تبدیل میشود. یافتههای پژوهش حاضر با نظریات مطرحشده در بخش مبانی نظری (مانند امنیت وجودی گیدنز و قدرت تخصص فوکو و کنش ارتباطی هابرماس) همخوانی عمیقی دارد و لایههای پنهان این پدیده را آشکار میسازد.
تحلیل عمیق شرایط علّی، مداخلهگر و زمینهای در این پژوهش نشان میدهد که هستۀ اصلی خطای پزشکی و وقوع بحران در سیستم سلامت در وارونگی امر اخلاقی نهفته است. در این فرایند، نهاد پزشکی که میبایست ضامن حیات باشد، تحتتأثیر ضعف نظارت، ترجیح منافع صنفی و ساختارهای ناعادلانه به منبع تولید «آسیب و بحران ساختاری» تبدیل میشود. خطای پزشکی در این بستر، نه اتفاقی تصادفی، پدیدهای سیستماتیک و ساختاری است که پیامدهای آن فراتر از بالین بیمار، تمامیت سرمایۀ اجتماعی و انسانی درگیران و همسو با آن جامعه را نشانه میرود. براساس مدل استخراجشده از نگاه مشارکتکنندگان و براساس تجربۀ بیانشده توسط آنها، محدویت سرمایۀ انسانی پزشکی، ناکارآمدی نهادی و بیسازمانی نقش حرفهای از مهمترین شرایط ایجاد خطای پزشکی و مشکلات ناشی از آن است که با رجوع به نظریات میتوان تحت ساختار و قدرت بحث کرد. محدویت سرمایۀ انسانی در دو بُعد مشاهده میشود: بُعد زیربنایی که حاکی از عدمشایستهسالاری، ویژهسازی و انحصار درمان، و کوتاهانگاری تشخیصی است. بهصورت عمیقتر محدودیت سرمایۀ انسانی پژشکی با اتکا به ویژهسازی فرایند درمان و انحصار پزشکی، ناکارآمدی ساختار پزشکی و ضعف سیستم نظارتی را متبلور میسازد. در کنار این عوامل «پزشکسالاری» بهعنوان مانعی ساختاری در مواجهه با خطای پزشکی عمل میکند. پزشک با ایجاد فاصلۀ منزلتی و واسپاری درمان از ارتباط مناسب با بیمار امتناع کرده و تشخیص پزشکی را با چالش مواجهه میکند. این یافته با نظریۀ فوکو (1973) دربارۀ «دیرینهشناسی دانش» و «اقتدار پزشکی» همسو است. در تبیین این وضعیت، نظریۀ قدرت فوکو (1973) نشان میدهد که چگونه نهاد پزشکی با استفاده از «گفتمان تخصصی»، نوعی مصونیت حرفهای برای خود بازتولید میکند که در آن صدای بیمار (بهعنوان سوژۀ آسیبدیده) حاشیهای میشود. خروجی مدل پژوهش حاضر، یافتههای کاظمی (1397) را تأیید میکند که به سلسلهمراتب قدرت در سیستم درمان و تضادهای اجتماعی و ساختارهای اجتماعی نابرابر اشاره داشت و نتیجۀ این فرایند نقش فرادستی پزشکان و ضعف نظارت است. همچنین، از منظر نظریۀ ساختاربندی گیدنز (1991/1984)، زمانی که تعاملات میان کنشگران (پزشک و بیمار) بر پایۀ پاسخگویی نباشد، «امنیت وجودی» بیمار فروپاشیده و جای خود را به «بیاعتمادی به نظامهای انتزاعی» میدهد؛ امری که در پژوهش جواهری (۱۳۹۲) نیز بهعنوان فرسایش اعتماد در حوزۀ سلامت بر آن تأکید شده است. بیاعتمادی ایجادشده، نهتنها پیوند میان پزشک و بیمار را سست میکند، با سوقدادن بیماران به سمت روشهای درمانی غیراستاندارد، هزینههای اقتصادی کلانی را بر خانوادهها و دولت تحمیل مینماید؛ یافتهای که همسو با نتایج پژوهشهای هسنر و همکاران (2024) و اتوسون و همکاران (2021) است. این وضعیت موجب افزایش هزینههای زمانی، مالی و روانی برای بیماران میشود و انگیزۀ آنها را برای پیگیری حقوق خود کاهش میدهد؛ درنتیجه، «بحران اعتماد نهادی» شکل میگیرد و شکاف میان بیماران و نهادهای نظارتی گسترش مییابد.
پژوهش حاضر نشان داد که خطای پزشکی در ایران از واقعهای تصادفی به «فرایندی ساختاری» تغییر ماهیت داده است. شرایط علّی (ناکارآمدی نهادی) و شرایط زمینهای (رهاشدگی شهروندی) دستبهدست هم میدهند تا «وارونگی امر اخلاقی» را به زیستجهان بیمار تحمیل کنند. برخلاف مطالعاتی که خطا را صرفاً در لرزش دست جراح میبیند، این مطالعۀ حاضر نشان داد که آسیب اصلی زمانی رخ میدهد که بیمار در «غیبت اخلاق» و عدمپاسخگویی رها میشود. مدل استخراجشده نشان داد که همسو با نظریۀ کنش ارتباطی هابرماس (1987) بیمار در محیط درمان به دنبال کنش ارتباطی صادقانه است. محیط درمان ازطریق کنش عقلانی و فنی و باتوجهبه دانش تخصصی پزشک، زیستجهان بیمار را در شرایط نابرابر در استعمار قرار میدهد؛ در همین راستا میتواند به «شکست در ارتباطات صادقانه بین بیمار و پزشک» منجر شود. شکست در کنش ارتباطی میان پزشک و بیمار و حاصل تعارض بین بیمار و نظام سلامت است که نتیجۀ این تعارض خطای پزشکی است. یافتههای حاصل از این بخش نشان داد که خطای پزشکی برای درگیران، صرفاً «خطای فنی و فردی» نیست، بلکه بهمثابۀ فرایند اجتماعی به «فروپاشی اعتماد در زیستجهان» منجر میشود. درواقع در زمان وقوع این خطا پزشک با انکار، سکوت یا استفاده از زبان تخصصی مبهم، عقلانیت ارتباطی را با بحران مواجه میکند و کنش ارتباطی را مختل و اعتماد بیمار را تضعیف میکند. یکی از کلیدیترین یافتههای این مطالعه، غلبۀ منطق اداری و صنفی بر اخلاق بالینی است. از دیدگاه هابرماس (1984) میتوان گفت که «سیستم» (با الزامات بوروکراتیک و منفعتطلبی صنفی) اقدام به «استعمار زیستجهانِ» بیمار کرده است. در این حالت، «کنش ارتباطی» که باید مبتنی بر فهم متقابل و اخلاق باشد، جای خود را به «کنش استراتژیک» (انکار و پنهانکاری خطا) میدهد. این گسست ارتباطی و معنایی ریشۀ اصلی همان «وارونگی اخلاقی» است که با نتایج دلپسند و همکاران (1403) درزمینۀ پیامدهای روانی _ اجتماعی خطا پیوند میخورد. پیامدهایی چون «فوبیای درمان» و «وبالآفرینی اجتماعی» که در این تحقیق شناسایی شد، نشاندهندۀ عمق آسیب در سرمایۀ انسانی است. یافتههای پژوهش حاضر درزمینۀ رهاشدگی بیماران با نتایج اشلسینگر و همکاران (2024) و اتوسون و همکاران (2021) همخوانی دارد که به کاهش کیفیت زندگی و انزوای اجتماعی پس از خطا اشاره کردهاند. همچنین، تضعیف اعتماد عمومی و گرایش به درمانهای غیررسمی با یافتههای رعیتدوست و همکاران (۱۴۰۳) و هسنر و همکاران (2024) دربارۀ هزینههای کلان اجتماعی و اقتصادی خطاهای سیستماتیک مطابقت دارد.
در حیطۀ راهبردهای بیماران در واکنش به خطای پزشکی یافتهها نشان داد که درگیران در این پدیده از «مشارکت فعال مدنی» به سمت «خودیاری مأیوسانه» یا «استراتژی تسکین خودگزین» حرکت میکنند. این تغییر راهبرد نشاندهندۀ گسستی بزرگ در قرارداد اجتماعی بین بیمار و نظام سلامت است. پیامد نهایی این فرایند، یعنی «تنزیل پایگاه اجتماعی و اقتصادی» و «فرسایش روانی _ جسمانی»، زنگ خطری برای سیاستگذاران است؛ زیرا نشان میدهد که نظام سلامت بهجای بازتولید سلامت درحال تولید «شهروندان آسیبدیده و منزوی» است.
درنهایت، مدل نهایی این پژوهش تبیین میکند که برای برونرفت از وضعیت موجود، اصلاحات تکنیکی کافی نیست. تا زمانی که ساختار مشوق «وارونگی اخلاقی» باشد و «حفاظت صنفی» جای خود را به «پاسخگویی مدنی» ندهد، خطای پزشکی همچنان بهعنوان آسیب اجتماعی باقی خواهد ماند. برای اصلاح این وضعیت نیاز به تغییرات ساختاری، ایجاد نظامهای نظارتی مستقل، بهبود استانداردهای آموزشی پزشکی و تقویت شفافیت و پاسخگویی در نظام درمانی است؛ بنابراین پیشنهاد میشود سیستمهای نظارتی مستقل از صنف پزشکان تشکیل شود و آموزش اخلاق پزشکی از حالت انتزاعی به سمت «اخلاق پاسخگویی» حرکت کند. همچنین باید به مداخلههای حمایتی برای بیماران آسیبدیده، آموزش عمومی درزمینۀ انتخاب آگاهانۀ پزشک و کاهش هزینههای شکایات پزشکی توجه شود. تنها دراینصورت میتوان روند وارونگی امر اخلاقی را متوقف و مسیر نظام سلامت را به سمت عدالت، کارآمدی و پاسخگویی واقعی هدایت کرد.
محدودیت پژوهش
هرچند این پژوهش با رعایت اصول روششناسی کیفی و بهکارگیری تکنیکهای سختگیرانۀ اعتبارسنجی انجام شده است، با محدودیتهای اجتنابناپذیری نیز مواجه بوده است که در تفسیر یافتهها باید لحاظ شود. باتوجهبه حساسیت موضوع، محدودیت در دسترسی به مشارکتکنندگان و جلب نظر آنان برای مشارکت مهمترین چالش این پژوهش بود. همین عامل یکی از دلایل طولانیشدن فرایند پژوهش شد. همچنین در زمان مصاحبه نیز برخی از قربانیان به دلیل شرایط روحی نامناسب یا ترس از پیگردهای حقوقی، تمایلی به بازگویی جزئیات نداشتند. برای غلبه بر این محدودیت، محقق ازطریق ایجاد رابطۀ همدلان و تضمین کامل محرمانگی و گمنامی، فضای امنی ایجاد کرد تا مشارکتکنندگان با اطمینان بیشتری تجربیات خود را بازگو کنند. همچنین باتوجهبه اینکه دادهها براساس خاطرات و تجربههای گذشتۀ مشارکتکنندگان جمعآوری شده است، احتمال سوگیری در بازگویی خاطرات وجود داشت. برای کاهش این سوگیری، محقق از تکنیک «مرور چندباره» استفاده کرد تا اطمینان حاصل شود که روایتهای بازگوشده، منطبق بر ادراک واقعی مشارکتکنندگان در زمان وقوع حادثه است.
درنهایت یافتههای این پژوهش مطابق با اصول گراندد تئوری و مبتنی بر «تجربۀ زیستۀ» افراد خاصی در بستر زمانی و مکانی مشخصی است؛ بنابراین، این نتایج لزوماً تعمیمپذیر به کل نظام سلامت کشور نیست، بلکه هدف پژوهش، تبیین عمیق سازوکارهای حاکم بر این پدیده است تا بتوان از آن بهعنوان «الگوی مفهومی» برای بسترهای مشابه استفاده کرد.
این پژوهش بر واکاوی تجربۀ بیماران و قربانیان متمرکز بوده و نگاه کادر درمان (پزشکان و پرستاران) در آن لحاظ نشده است. اگرچه این امر براساس هدف اصلی پژوهش است، پیشنهاد میشود در مطالعات آتی، برای دستیابی به تصویری جامع از «دیالکتیک قدرت در نظام سلامت»، دیدگاه کادر درمان نیز در کنار تجربیات بیماران واکاوی شود.
حامی مالی:
پژوهش حاضر بدون حمایت مالی انجام شده است.
مشارکت نویسندگان:
نویسنده اول: (گردآوری داده های کیفی، نرمافزار، تجزیه و تحلیلدادهها، تحلیل و تفسیر اطلاعات و نتایج، تهیه پیشنویس مقاله).
نویسنده دوم: (طراحی پژوهش، نظارت بر مراحل انجام پژوهش، بررسی و کنترل نتایج، اصلاح، بازبینی و نهاییسازی مقاله.)
نویسنده سوم: (مشارکت در طراحی پژوهش، نظارت بر پژوهش، مطالعه و بازبینی مقاله)
نویسنده چهارم: تسهیل در فرایند گردآوری دادهها و نظارت بر فرایند اجرای پژوهش
تعارض منافع:
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
پیروی از اصول اخلاق پژوهش:
نویسندگان اصول اخلاقی را در انجام و انتشار این پژوهش علمی رعایت نموده اند و این موضوع مورد تایید همه آنها است.
بیانیه دسترسی به داده ها:
داده های پژوهش حاضر در صورت درخواست از نویسندگان قابل دسترسی است.
سپاسگزاری:
نویسندگان از همه بیماران و کسانی که در فرایند گردآوری و ارزیابی یافته ها همکار کردند، قدردانی می کنند.
خوداظهاری استفاده از هوش مصنوعی:
در تهیه این مقاله صرفا برای ترجمه و ویرایش جدولهای لاتین از هوش مصنوعی چت جی پی تی استفاده شده است. نویسندگان محتوای مقاله بازبینی کرده و مسئولیت کامل محتوای نهایی را می پذیرند.
[1] Jean-Pierre
[2] Sokol-Hessner
[3] Schlesinger
[4] Ottosen
[5] Structuration Theory
[6] Lifeworld
[7] Systematic Approach
[8] Lincoln & Guba
)